机械通气在心功能不全治疗中的应用PPT课件.ppt

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1、机械通气在心功能不全患者中的应用.美国 美国6 6个州共 个州共6,469,674 6,469,674名 名住院患者 住院患者 180,326(2.8%)180,326(2.8%)接受机械 接受机械通气 通气 AMI AMI 1.7%1.7%心脏功能不全 心脏功能不全 18.4%18.4%.机械通气是心脏病患者常用的治疗手段v v 全球 全球20 20个国家 个国家361 361个 个ICU ICU中 中15,757 15,757名患者 名患者v v 5,183(33%)5,183(33%)接受机械通气 接受机械通气v v 急性呼衰 急性呼衰 68.8%68.8%v v 原因 原因 术后 术后

2、 20.8%20.8%肺炎 肺炎 13.9%13.9%充血性心衰 充血性心衰 10.4%10.4%全身性感染 全身性感染 8.8%8.8%创伤 创伤 7.9%7.9%Wunsch H,Linde-Zwirble WT,Angus DC,et al.The epidemiology of mechanical ventilation in the United States.Crit Care Med 2010;38:1947-1953Esteban A,Anzueto A,Frutos F,et al.Characteristics and outcomes in adult patients

3、 receiving mechanical ventilation.A 28-day international study.JAMA 2002;287:345-355 传统观念认为机械通气可减少回心血量，抑制心功能，常 传统观念认为机械通气可减少回心血量，抑制心功能，常在严重低氧血症时 在严重低氧血症时“被动 被动”应用，但这时多已出现严重的 应用，但这时多已出现严重的循环障碍和多脏器损伤，即使一过性氧合状态好转也不能 循环障碍和多脏器损伤，即使一过性氧合状态好转也不能改善预后。改善预后。近年来，随着呼吸与循环基础、临床研究的不断深入，机 近年来，随着呼吸与循环基础、临床研究的不断深入，机械

4、通气已成为治疗心功能不全的重要手段。械通气已成为治疗心功能不全的重要手段。机械通气与心功能不全的矛盾与统一Company Logo呼吸胸内压的变化对静脉回流和心功能的影响 RH 和胸腔内大静脉受Ppl影响，并随呼吸周期变化，吸气时膈肌下降 IAP 呼气时IAP正常（接近大气压），外周静脉压不受呼吸周期影响，全身性静脉回流(broken arrow)取决于驱动压（胸腔外大静脉EGV压-RAP），自主吸气时Ppl(RAP)，IAP(EGV)Company Logo 跨壁压（Ptm）舱或血管内外压力差=血管内收缩压Ppl 非胸腔内血管 外压=大气压（传感器的零点）胸腔内血管 被胸膜腔内压包围 胸膜腔

5、内压随通气周期变化 Ppl RV 前负荷 自主呼吸或负压呼吸时Ppl 和血管内主动脉压力均下降 Ppl 下降幅度大于主动脉压力下降幅度 Ptm 实际增加LV 后负荷、SVPreloadTransmuralpressureCompany Logo1.CPE与胸腔负压：心源性肺水肿（CPE）的病理生理Company Logo.AHF 发生呼吸衰竭的机制急性心源性肺水肿急性心力衰竭弥散，V/Q 失调顺应性下降换气功能障碍 通气功能障碍.胸腔负压与左心功能：心室后负荷增加 胸腔负压与左心功能：心室后负荷增加心源性肺水肿（CPE）的病理生理v 心室后负荷与室壁张力正相关T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，

6、R：心室腔半径，H：室壁厚度P IC：心腔内压，P pl：胸腔内压Company Logo胸腔负压与左心功能：前负荷基本不变 胸腔负压与左心功能：前负荷基本不变心源性肺水肿（CPE）的病理生理腔静脉的回流：取决于胸腔外静脉（推进动力压）和PRA（背景压）之间的压力梯度v胸腔负压增加 中心静脉压下降，胸腔负压和腹腔正压 静脉“限流”前负荷基本不变Company Logo正压通气治疗AHF的机制 改善氧合、通气v 改善换气：改善氧合 提高吸氧浓度 PEEP：减少肺水肿，萎陷肺泡复张V/Q改善v 改善通气：降低PaCO2 肺顺应性改善 呼吸肌氧供改善v 减少呼吸做功：降低氧耗Company Logo

7、正压通气治疗AHF的机制 降低前负荷Company Logo.机械通气治疗的机制机械通气吸气时胸腔内正压回心血量减少前负荷降低左心室受压迫后负荷降低胸内压回心血量心脏摆动左室充盈压舒张末内径左室收缩力心搏量增加氧合改善呼吸功呼吸肌供血重要脏器灌注增加如：肾脏、冠脉正压通气机械通气治疗的机制Company Logo.以病人为中心的有选择性个体化呼吸策略Disease-Oriented Ventilation Strategies医生或呼吸治疗师应根据病人当时的病理生理情况，实时调节呼吸机参数最为重要！盲目应用所谓“自动模式”也许会适得其反!机械通气的概念v有创通气及无创通气均为正压通气？Comp

8、any Logo重要呼吸参数压力-时间曲线流速-时间曲线平台压力:气体均匀扩散后峰值压力(PIP)潜在危害：气压伤、心肺对抗呼气末压力(PEEP)吸气流速呼气末流速 呼出潮气量密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量吸入潮气量Company Logo无创正压通气无创正压通气无创负压通气无创负压通气无创通气的种类Company LogoThereviewofCochrane2013saysthatthemaineffectofNIMVistopreventalveolarcollapse,redistributingintra-alveolarfluid,thusimprovingpulmonaryco

9、mplianceandreducingthepressuredeflectiontoimproveventilationwork.Therefore,topreventalveolarcollapsebyusingpositiveend-expiratorypressure,alsoreducespreloadandafterload,therebyimprovingventricularfunction.Open Respir Med J.2015;9:97103.无创通气的疗效v优点1.改善缺氧和心功能2.避免有创通气3.有创通气的序贯治疗手段v缺点1.疗效不确切2.气道安全不保证3.分泌

10、物引流不畅4.依从性差5.不能用吗啡Company Logo无创通气的疗效v及时评估疗效的无创通气，可能减少气管插管和有创机械通气的机会（2-4小时）。v急性肺水肿期患者如果能够成功采用面罩或鼻罩进行CPAP和NIPPV的治疗，其气管插管和有创机械通气的机会明显降低。v但就CPAP和NIPPV比较而言插管率和死亡率无显著差异，NIPPV的依从性较好，应用较广，但容易漏气，有研究显示NIPPV心肌梗塞发生率较高。但二者总体疗效无差异。Gray A,Goodacre S,Newby DE,et al.Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulm

11、onary edema.N Engl J Med.2008;359:142151.Company Logo无创通气与心源性肺水肿的研究JAMA.2005;294:3124-3130Company Logov 检索559篇文献，入选15篇 随机对照研究（RCT）CPAP 与常规治疗比较 BiPAP 与常规治疗比较 CPAP 与BiPAP 比较v CPAP常用10cmH2Ov IPAP常用15cmH2OEPAP常用5cmH2O压力水平无创通气与心源性肺水肿的研究Company Logo.结果（2）NIPPV 组与对照组插管率比较.2008;359:142-51.无创通气与心源性肺水肿的研究Comp

12、any Logo.AllAJRCCMIssuesVol.168,No.12|Dec 15,2003.v共1069例患者入选 标准氧气治疗组367 例 CPAP 组346 例 BiPAP 组 356 例无创通气与心源性肺水肿的研究Company Logov3组间7天病死率及气管插管率无差别v无创通气（CPAP,BiPAP）与单纯氧疗比 可以更快地改善呼吸困难、心动过速、酸中毒、CO2升高等生理指标 未见与无创通气治疗相关的并发症无创通气与心源性肺水肿的研究Company LogoCompany Logo有创通气的治疗Company Logo 总体而言，高达5%的急性心衰患者和近40%的重症心源性

13、肺水肿需要气管插管（ETI）。最重要的是，当出现呼吸衰竭，包括呼吸困难、呼吸急促、出汗症状，肌肉疲劳和嗜睡等表明需要对病人ETI.Pang D,Keenan SP,Cook DJ,Sibbald WJ.The effect of positive pressure airway support on mortality and the need for intubation in cardiogenic pulmonary edema:a systematic review.Chest.1998;114:11851192u u 欧洲心脏病学会指南建议：欧洲心脏病学会指南建议：气管插管的有创机械

14、通气适用于急性心力衰竭 气管插管的有创机械通气适用于急性心力衰竭诱发的呼吸肌疲劳所致的高碳酸血症、意识模糊和 诱发的呼吸肌疲劳所致的高碳酸血症、意识模糊和(或 或)呼吸频率减慢的状 呼吸频率减慢的状态。态。u u 监测指标：监测指标：SpO SpO2 2 80%)or 80%)or 氧和指数 氧和指数 200 55 mmHg)and pH 55 mmHg)and pH 7.25u u 在有创通气之前应先进行氧疗或无创通气。纠正低氧血症和高碳酸血症型 在有创通气之前应先进行氧疗或无创通气。纠正低氧血症和高碳酸血症型的呼吸衰竭 的呼吸衰竭进行有创机械通气的临床指征Company Logo 控制通气

15、吸气段 Ppl 静脉回心梯度 RV充盈和CO BP 肺充气 肺静脉排空 LV充盈增加LV CO Ppl LV后负荷 控制通气呼气段 BP SVRespiratory variations in arterial pressure and stroke volumeCompany Logon n 目标：目标：SpO SpO2 295 95-98-98；PO PO2 260 mm Hg 60 mm Hg以上；以上；PCO PCO2 2 50 mm Hg 50 mm Hg以下或略高；相应监测显示冠状动脉血流量没有减少。以下或略高；相应监测显示冠状动脉血流量没有减少。n n 模式：尽可能自主呼吸模式为

16、主（如 模式：尽可能自主呼吸模式为主（如SIMV+PSV SIMV+PSV），延长呼气），延长呼气时间。时间。n n 潮气量：小潮气量（潮气量：小潮气量（6ml/kg 6ml/kg左右）左右）n n 吸氧浓度：尽可能在 吸氧浓度：尽可能在50%50%以下 以下n n PEEP:5cmH PEEP:5cmH2 2O O左右 左右有创通气模式和参数选择的依据Company Logo有创通气的疗效v优点1.改善缺氧和心功能，疗效确切2.保证气道安全3.通过镇静来提高依从性4.可以用吗啡v缺点1.费用高2.呼吸机相关性肺炎及其他肺损害3.呼吸机依赖Company Logo问题：1.限水（一般2000m

17、l以上）2.热量不足（一般40kcal以上）后果：脱机困难建议：1.以肠内营养为主2.选择高热量、呼吸商低的营养来源3.密切监测中心静脉压、肺动脉楔压等机械通气过程中的营养支持问题Company LogoLowtidalvolumeventilationamelioratedLVsystolicanddiastolicdysfunctionwhilepreventingdeathfollowingLPS-inducedlunginjuryinmechanicallyventilatedrats.Ourdataadvocatestheuseoflowtidalvolumes,notonlytoa

18、voidVILI,buttoavertventilator-inducedmyocardialdysfunctionaswell.潮气量的设定BMC Anesthesiol.2015;15:140 小潮气量和可容许性高碳酸血症的概念 小潮气量通气的优点 1.防止呼吸机相关性肺损伤2.防止因肺部过度膨胀影响心脏的舒张功能 小潮气量通气的缺点易导致肺泡委陷，需联合PEEP应用 通常的建议:5-8ml/kg.保护性肺通气策略 Low tidal volume ventilation ameliorated LV systolic and diastolic Low tidal volume vent

19、ilation ameliorated LV systolic and diastolic dysfunction while preventing death following LPS-induced lung injury in dysfunction while preventing death following LPS-induced lung injury in mechanically ventilated rats.Our data advocates the use of low tidal mechanically ventilated rats.Our data adv

20、ocates the use of low tidal volumes,not only to avoid VILI,but to avert ventilator-induced myocardial volumes,not only to avoid VILI,but to avert ventilator-induced myocardial dysfunction as well.dysfunction as well.BMC Anesthesiol.2015;15:140PEEPPEEP常常用来提高氧合，但会对常常用来提高氧合，但会对RVRV有不良影响有不良影响 高高PEEPPEEP

21、对血流动力学影响的程度与以下心肺因素对血流动力学影响的程度与以下心肺因素有关：有关：通气量（通气量（Volume status Volume status）心室功能（心室功能（Ventricular dysfunction Ventricular dysfunction）肺血管阻力（肺血管阻力（PVR PVR）肺顺应性（肺顺应性（Lung compliance Lung compliance）在在ARDSARDS时，肺顺应性降低，即使时，肺顺应性降低，即使PEEPPEEP高达高达25 cm 25 cm H2O,H2O,右室射血也可能表现为正常。右室射血也可能表现为正常。但是高但是高PEEPPE

22、EP时常见时常见COCO和和SVSV下降下降PEEP对RV的影响Company Logo 静脉回流减少 静脉回流减少 是最重要机制 是最重要机制 可以通过扩容以升高 可以通过扩容以升高RV RV前负荷来克服，扩容也有助于克服 前负荷来克服，扩容也有助于克服PVR PVR增 增高 高 RV RV后负荷升高 后负荷升高 高 高Paw Paw引起的 引起的PVR PVR增高 增高 LV LV顺应性下降 顺应性下降 左右心室相互左右所致 左右心室相互左右所致 心室收缩力减退 心室收缩力减退 可能并存冠脉缺血 可能并存冠脉缺血 PEEP PEEP也可能导致 也可能导致LV LV收缩力下降 收缩力下降机理

23、所在Company LogoIn systoleIn systole（收缩期）（收缩期）,PEEP,PEEP 减少静脉回流 减少静脉回流 降低左右心室前负荷 降低左右心室前负荷 改善负荷过重时的心室机械性能 改善负荷过重时的心室机械性能In DiastoleIn Diastole（舒张期）（舒张期）,PEEP,PEEP 增加心包压力 增加心包压力 可能损害舒张功能 可能损害舒张功能 降低跨壁压力 降低跨壁压力 降低后负荷 降低后负荷PEEP在心功能不全时，对心室的影响有所不同vv So PEEP So PEEP 对改善收缩功 对改善收缩功能受损有益处 能受损有益处 降低前后负荷 降低前后负荷

24、对舒张功能受 对舒张功能受损可产生负面 损可产生负面影响 影响 限制 限制静脉回流 静脉回流 降低 降低LV EDV LV EDV 使心室灌注更 使心室灌注更差，差，CO CO进一 进一步下降 步下降.Company Logo.专家谨慎的建议：Heart.2013 Dec;99(24):18121817.许多研究表明IAP在大部分危重病人中会增加。如果IAP低于12mmHg，胸壁弹性可能在正常的限度内。如果IAP大于12mmHg，30%到70%气道压可能会透过胸壁丧失，所以说当IAP高于12mmHg时能显著影响胸壁的弹性。因此，当患者IAP高于12mmHg时，应用PEEP可能会对血流动力学产生

25、有害的影响，即腹腔高压综合征（IAH），当IAP12mmHg,即间隔室综合征（ACS）。.关注腹腔内压（IAP）.机械通气致腹压增高的独立因素Ann Intensive Care.2012;2(Suppl 1):S22.机械通气致腹压增高的独立因素Ann Intensive Care.2012;2(Suppl 1):S22.Company Logo.NPPV 禁忌证/相对禁忌证 心跳或呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 老年/一般情况差 误吸危险性高及气道保护能力差 气道分泌物多且排除障碍 严重器官功能障碍 面颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术 上呼吸道梗阻Company Logo(1)(1)有

26、明确的证据证明患者的急性通气功能衰竭处于可逆性和 有明确的证据证明患者的急性通气功能衰竭处于可逆性和稳定性的阶段；稳定性的阶段；(2)(2)足够的气体交换，动脉血气分析的氧合指数尽可能高于 足够的气体交换，动脉血气分析的氧合指数尽可能高于150 150 200 mm Hg 200 mm Hg，此时，此时PEEP PEEP为 为5-8 cm H20 5-8 cm H20；(3)(3)动脉血气分析 动脉血气分析pH pH值高于 值高于7 7 25 25；(4)(4)心血管状况稳定，没有活动性的心肌缺血或需要血管活性 心血管状况稳定，没有活动性的心肌缺血或需要血管活性药物维持的低血压；药物维持的低血

27、压；(5)(5)足够的自主呼吸能力和排痰能力 足够的自主呼吸能力和排痰能力撤机时机的选择Company Logo血气分析（血气分析（ABGABG）结果：结果：FiOFiO220.3,PaO0.3,PaO2260mmHg,PaO60mmHg,PaO22/FiO/FiO22150mmHg,150mmHg,PaCOPaCO2245mmHg(45mmHg(不存在不存在COPD),PH7.35(COPD),PH7.35(不存在代不存在代谢性酸碱平衡紊乱）。谢性酸碱平衡紊乱）。通气指标：通气指标：MV MV 10L/min,10L/min,RRRR2525次次/分，分，VVTT5ml/kg5ml/kg体重

28、或浅快体重或浅快呼吸指数（呼吸指数（f/Vf/VTT)8585次次/分分/升。升。撤机标准Company Logo 一旦患者准备进入脱机程序，指南推荐应用自主呼吸试验(SBT)。SBT的方法：采用T管进行CPAP或者带着T管进行低水平的压力支持(58 cm H2O)通气30 min。试验过程中，需要密切监测患者是否出现以下临床状况：如出现心动过速，呼吸急促35次/min，血压降低，血压升高，出汗，窘迫的征象，低氧血症(血氧饱和度90)和浅快呼吸指数(潮气量和呼吸频率的比值低于105 Lmin)就认为患者SBT失败。此时，机械通气支持的目的是防止呼吸疲劳，需要每天进行SBT的再评估。撤机步骤Co

29、mpany Logo TheRSBIandmaximalinspiratorypressure(MIP)havehistoricallybeenrecommendedbytheAmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratorySocietyandareamongthemostwidelyusedpredictorsofweaningoutcomeinclinicalpractice.1.Leonardo C,at,al.The rapid shallow breathing index as a predictor of successful mechani

30、cal ventilation weaning:clinical utility when calculated from ventilator data.J Bras Pneumol.2015 Nov-Dec;41(6):5305352.Boles JM,at,al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J.2007;29(5):10331056.（11）患者若在一段时间内（一般为）患者若在一段时间内（一般为22小时）能维持自小时）能维持自主呼吸而无明显恶化即可考虑撤机；主呼吸而无明显恶化即可考虑撤机；（22）自主呼吸试验失败后一般需经

31、过）自主呼吸试验失败后一般需经过2424小时再进行第小时再进行第二次自主呼吸试验，以使呼吸功能恢复到第一次试验二次自主呼吸试验，以使呼吸功能恢复到第一次试验前的水平；前的水平；（33）撤机时间宜选择早晨或上午，在患者经过良好睡）撤机时间宜选择早晨或上午，在患者经过良好睡眠后开始；撤机操作宜主要在白天进行，夜间则需保眠后开始；撤机操作宜主要在白天进行，夜间则需保持较为稳定的机械通气支持；持较为稳定的机械通气支持；撤机时涉及的几个问题（1）Company Logo（4 4）撤机时应帮助患者选择合适的体位，一般常取坐位或半）撤机时应帮助患者选择合适的体位，一般常取坐位或半坐位，以减小腹腔脏器对膈肌的

32、压迫，改善膈肌运动；坐位，以减小腹腔脏器对膈肌的压迫，改善膈肌运动；（5 5）撤机中必须有医护人员在场密切监测患者的呼吸、循环、）撤机中必须有医护人员在场密切监测患者的呼吸、循环、中枢神经状态，在采取每一撤机步骤后均需检测有关指标，中枢神经状态，在采取每一撤机步骤后均需检测有关指标，对患者的撤机作出评价。对患者的撤机作出评价。撤机时涉及的几个问题（2）Company Logo1 1、拔管前宜禁食，留置胃管患者应吸空胃内容物；、拔管前宜禁食，留置胃管患者应吸空胃内容物；2 2、对长期气管内导管压迫喉和气管内壁的患者，可考虑在拔管前、对长期气管内导管压迫喉和气管内壁的患者，可考虑在拔管前1 1 2

33、 2小时 小时肌注氟美松 肌注氟美松5 5 10 10mg mg以预防拔管后喉和气管粘膜水肿；以预防拔管后喉和气管粘膜水肿；3 3、拔管前充分吸除气管内分泌物和气囊上滞留物；、拔管前充分吸除气管内分泌物和气囊上滞留物；4 4、拔管后需注意给患者吸氧，吸氧浓度可酌情较原机械通气时的浓度调高、拔管后需注意给患者吸氧，吸氧浓度可酌情较原机械通气时的浓度调高10%10%；5 5、至少、至少2 2小时内不能进食，防止在会厌反射未完全恢复的情况下将食物吸入气 小时内不能进食，防止在会厌反射未完全恢复的情况下将食物吸入气管。管。拔的时机与方法Company Logo有报道显示有报道显示22一一2525的的S

34、BTSBT成功的患者有机会再成功的患者有机会再插管。但是，再插管率会因基础疾病的不同而不插管。但是，再插管率会因基础疾病的不同而不同。同。再插管患者的病死率高于成功拔管的患者，而且再插管患者的病死率高于成功拔管的患者，而且延迟拔管和再插管时机延误的患者的病死率也会延迟拔管和再插管时机延误的患者的病死率也会增加。增加。关注脱机相关性心力衰竭。关注脱机相关性心力衰竭。拔管的预后评估Company Logo 主动脉气囊反搏、呼吸机和正性肌力药谁先撤?讨论：Company Logou u 患者能够愿意作出吸气努力及保持稳定的心血管状态，意味着可以在撤 患者能够愿意作出吸气努力及保持稳定的心血管状态，意

35、味着可以在撤离呼吸机前先撤离主动脉气囊反搏支持。离呼吸机前先撤离主动脉气囊反搏支持。u u 争议点在于，主动脉气囊反搏可以帮助患者安全脱离呼吸机。争议点在于，主动脉气囊反搏可以帮助患者安全脱离呼吸机。u u 患者心功能状态已经稳定，但仍存在呼吸道管理方面的问题，此时主动 患者心功能状态已经稳定，但仍存在呼吸道管理方面的问题，此时主动脉气囊反搏的存在就有可能会妨碍这些步骤。脉气囊反搏的存在就有可能会妨碍这些步骤。u u 此时有可能需要在脱离呼吸机之前先撤离主动脉气囊反搏，继续应用持 此时有可能需要在脱离呼吸机之前先撤离主动脉气囊反搏，继续应用持续的正性肌力药物治疗，帮助严重左心室功能障碍的患者成功脱离呼吸 续的正性肌力药物治疗，帮助严重左心室功能障碍的患者成功脱离呼吸支持。支持。u u 需要对患者生命支持起作用的程度及撤离顺序对生命支持措施可能的影 需要对患者生命支持起作用的程度及撤离顺序对生命支持措施可能的影响进行仔细评估，确定保障生命安全的撤离顺序，这 响进行仔细评估，确定保障生命安全的撤离顺序，这3 3种治疗措施的撤离 种治疗措施的撤离顺序不是固定不变的。顺序不是固定不变的。讨论结果没有结果Company Logo.小结谢谢！Company Logo