XX县统筹“五医联动”改革深入推进社区居家老年健康与医养结合服务实施方案.docx

《XX县统筹“五医联动”改革深入推进社区居家老年健康与医养结合服务实施方案.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《XX县统筹“五医联动”改革深入推进社区居家老年健康与医养结合服务实施方案.docx（14页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、XX县统筹五医联动改革深入推进社区居家老年健康与医养结合服务实施方案为认真贯彻省委省政府关于做好社区居家养老工作的部署 要求,探索把医养结合纳入整个医改体系，推动医疗、医药、医 保、医养、医改（以下简称“五医”）联动，切实解决健康养老服 务发展不平衡不充分问题，为老年人提供包括健康教育、预防保 健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护等综合连续、 覆盖城乡的健康服务，满足老年人日益增长的老年健康与医养 结合服务需求，就统筹推进“五医”联动改革，深入推动社区居 家老年健康与医养结合服务，制定本实施方案。一、总体要求认真贯彻党的十九届六中全会精神，深刻领会习近平总书 记关于老龄工作的重要讲话和指

2、示批示精神，全面实施积极应 对人口老龄化国家战略,把积极老龄观、健康老龄化理念融入经 济社会发展全过程，加快健全养老服务体系和健康支撑体系，以 健康XX建设和满足老年人健康养老服务需求为导向，坚持提高 医疗健康服务质量和水平，持续深化供给侧结构性改革，加大机 制创新、政策供给、财政投入力度，构建定位明确、分工协作的按照就近原则，以行政区划为参考，建立由县级医院为牵头 单位的医养联合体。设置护理院或医院的医养结合机构可先对 接城市医联体中的县级医院，形成县级医院、社区卫生服务中心 （乡镇卫生院）和医养结合机构纵向合作关系的三级医养联合 体，XX县人民医院、XX县中医院作为牵头单位。设置医疗机构的

3、医养结合机构应先对接县域医共体中的社 区卫生服务中心（乡镇卫生院），形成三级医养联合体。县级医院、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）和医养结合机 构原已签订协议并建立各种合作关系的，仍可继续开展;县级医 院、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）和医养结合机构也可根据 业务发展需要及辖区居民的需求，建立相应的合作关系。（2）运行模式医养联合体内要建立机构之间的业务协作、双向转诊机制。 医养联合体牵头单位及各成员单位要落实专门机构和人员负责 双向转诊工作，制定和落实入、出院标准与双向转诊制度。牵头 单位根据协议到成员单位开展会诊、讲座、带教、培训等，成员 单位可安排医务人员参加上级医院进修,不断提升医疗服务

4、能 力。联合体下级成员单位确需转诊的患者，优先转至联合体内 的牵头单位，牵头单位对上转患者提供优先服务，优先预约专家、 专科门诊,优先安排检查，优先安排住院的“三优先”服务。畅 通向下转诊通道，保障急性病恢复期、术后恢复期及危重症稳定 期患者转往联合体内下级成员单位继续治疗与康复。上级医疗 机构要提供患者住院期间的诊治信息和后续治疗方案,有效做 好指导，确保治疗的延续性，鼓励县级医院医生到社区和医养结 合机构进行随访指导。加强医养联合体信息化建设，完善双向转 诊平台，平台功能可延伸至联合体内的医养结合机构。（3）职责分工县级医院：主要提供疾病诊治,特别是急危重症和疑难病症 的诊疗，突发事件医疗

5、处置和救援以及健康教育等医疗卫生服 务，并开展医学教育、医疗卫生人员培训1、医学科学研究等工作。 承担牵头单位相应工作;承担对社区卫生服务中心（乡镇卫生 院）、医养结合机构的管理指导、业务指导、技术扶植、质量控 制以及疑难病症会诊、上转患者接收、下转患者延续服务等工 作;做好联合体工作信息收集和汇总。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）：主要提供预防、保健、健 康教育、疾病管理，为居民建立健康档案，常见病、多发病的诊 疗以及部分疾病的康复、护理等基本医疗卫生服务。做好医养 护一体化签约服务工作，开展常规诊疗技术和康复、护理、中医 药适宜技术推广应用等工作；负责上级医院稳定期和康复期患 者的下转接收工

6、作；做好向上级医院转诊工作；与附近医养结合机构开展合作，协助做好医养结合机构内老年人健康管理、双向 转诊等工作;承担其他相关工作。医养结合机构：规范开展机构内老年人常见病、多发病的诊 疗和慢性病管理工作，开展常规诊疗技术和康复、护理等工作: 负责上级医院稳定期和康复期患者的下转接收工作；做好向上 级医院转诊工作；与附近社区卫生服务机构开展合作，做好本机 构内老年人健康管理、双向转诊等工作；承担其他相关工作。3 .加快社区医养结合服务中心建设。实施社区医养结合能 力提升工程，引导支持社区卫生服务机构、乡镇卫生院和社区养 老机构、敬老院利用现有资源，新建改建一批社区（乡镇）医养结 合服务设施，重点

7、为社区（乡镇）失能老年人提供集中或居家医 养结合服务。支持社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗 卫生机构设置康复、护理、安宁疗护病床和养老床位。到2022 年，护理床位占比达到30%o.建立智慧健康服务平台统筹利用现有信息资源，探索建设区域一体化智慧健康服 务平台，发展覆盖家庭、社区和机构的智慧健康服务网络，线上 实现社区居家机构老年健康与医养结合服务数据互联互通、信 息共享，线下推动预防、医疗、康复、护理、安宁疗护等相衔接 的智慧健康服务无缝对接。加快推进智慧健康养老产业发展， 支持研发医疗辅助、家庭照护、安防监控、残障辅助、情感陪护等智能服务机器人，以及健康管理、健康检测、健康服务、智

8、能康复辅具等智慧健康养老产品。责任单位:县卫健体委、县民政局、县发展改革委、县财政 局、县医保局按职责分工负责，各乡镇（街道）人民政府负责。四、保障措施（一）强化组织领导。强化“五医”联动工作机制，涉及医疗、 医保、医药、医改和医养主要职能由县领导统一分管、全权负 责，进一步强化统筹协调。相关部门要各司其职、各负其责，分 工协作、整体联动，形成政策合力。（二）加大政府财政投入力度。通过加强政府购买服务等方 式，支持符合条件的社会办医养结合机构承接当地公共卫生、基 本医疗和基本养老等服务。统筹使用社会福利事业彩票公益金, 加强医养结合机构示范项目建设,推动社区居家医养结合持续 有效发展。（三）探

9、索商业健康养老保险。支持商业保险机构大力发展 医养保险，针对老年人风险特征和需求特点,开发专属产品，增 加老年人可选择的商业保险品种，重点发展老年人疾病保险、医 疗保险、护理保险和意外伤害保险。研究引入寿险赔付责任与 护理支付责任的转换机制，支持被保险人在生前失能时提前获 得保险金给付，用于护理费用支出。加快发展包括商业长期护理 保险在内的多种老年护理保险产品，满足老年人护理保障需求。（四）加强健康养老行业监管。建立完善健康养老服务监管 制度、老年健康管理服务规范和医养结合服务质量标准体系等, 加大行业监管力度，定期开展服务、管理、质量、安全等方面综 合监督检查和考核评价，考核评价结果与财政补

10、贴、项目建设等 挂钩；建立信息公开制度，定期面向社会发布机构社区居家健康 养老服务内容、质量安全、考核评价、价格和费用等信息，强化 社会监督。健康养老服务体系和服务机制，提升社区居家老年健康与医养 结合服务能力，为老年人提供包括生活照料、健康教育、预防保 健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护等公平可及、 综合连续的健康养老服务,推动老年健康与医养结合服务高质 量发展，让老年人共享改革发展成果、安享幸福晚年。二、主要目标深入推进“五医”联动改革。构建布局合理、分工协作、 系统连续的社区居家老年健康与医养结合服务体系和格局；老 年医疗服务设施、医养结合机构建设不断完善，“五医”联动机 制建立

11、健全，医疗健康服务和养老服务衔接融合;统筹社区卫生 服务中心（站）、乡镇卫生院、街道养老服务中心和社区日间照 料中心等医养资源，为社区居家老年人提供老年健康与医养结 合延伸服务，基本形成“街道养老服务中心+社区日间照料中心+ 医养结合”的社区居家老年健康与医养结合服务模式，老年健康 与医养结合服务能力和管理水平明显提升。三、重点任务（一）加强老年医疗服务1 .加强疾病诊治。完善老年医疗资源布局，建立健全以基层 医疗卫生机构为基础，老年医院和综合性医院老年医学科为核 心，相关教学科研机构为支撑的老年医疗服务网络。到2022年, 二级及以上综合性医院设立老年医学科的比例达到100%。责任单位：县卫

12、健体委、县发展改革委、县医保局按职责分 工负责O2 .加大老年医疗设施建设力度。通过新建、改扩建、转型 发展，加强老年医院、康复医院、护理院建设。鼓励社会力量投 资老年医疗设施建设。到2022年，至少有1所老年医院、康复 医院或护理院。重视老年人综合评估和老年综合症诊治，推动老 年医疗服务从以疾病为中心的单病种模式向以患者为中心的多 病共治模式转变。3 .全面落实老年人医疗服务优待政策。医疗机构普遍建立 老年人挂号、就医绿色通道，优化就医流程，为老年人看病就医 提供便利服务。开展老年友善医疗卫生机构创建活动，推动医疗 卫生机构开展适老化改造，开展老年友善服务，到2022年,80% 以上的综合性

13、医院、康复医院、护理院和基层医疗卫生机构成 为老年友善医疗卫生机构。4 .鼓励医疗卫生机构为居家失能老年人提供家庭病床、巡 诊等上门医疗服务。责任单位：县卫健体委、县发展改革委、县财政局、县医保 局按职责分工负责，各乡镇（街道）负责。（二）强化老年人用药保障1 .加强短缺药品供应保障。建立短缺药品保供稳价工作会 商联动机制，明确成员单位的任务分工;依托国家短缺药品信息 直报系统，通过市、县卫健体委、公立医疗机构三级预警，加强 药品短缺信息监测，并实施分级应对与分类处置,做好医疗机构 临床必需药品供应保障。2 .加强医疗机构药品配备使用监测。对基本药物、国家集 采药品、网上采购及配送情况、回欠款

14、情况等进行分析，督促医 疗机构充分发挥采购主体作用，结合医疗机构诊疗需求,科学制 定用药目录，实行动态调整、备案管理。3 .提高合理用药水平。严格落实国家基本药物制度，明确各 级医疗机构基本药物使用比例，促进全面配备、优先使用基本药 物;加大宣传力度；做好基层医疗卫生机构处方点评通报，提高 处方质量，促进医疗机构规范、合理配备使用药品，提高药师服 务质量，指导患者合理用药。责任单位：县卫健体委负责。（三）完善医疗保障配套措施1 .根据养老机构举办和内设医疗机构特点，将符合条件的 按规定纳入医保协议管理范围，完善协议管理规定，依法严格监 管。2 .制定基本医疗保险家庭病床管理服务办法，完善家庭病

15、 床服务规范，明确上门医疗卫生服务项目内容、服务规范和收费 标准。3 .鼓励医疗卫生机构或医疗护理人员上门为高龄、失能（失 智）、行动不便的老年人提供医疗、康复、护理等服务,推动医 疗卫生服务向家庭、社区延伸。4 .探索长期护理保险制度。按照国家统一部署，结合我县实 际，探索建立长期护理保险制度，制定建立长期护理保险制度的 试点方案，积极稳妥开展试点工作，为失能、半失能人员提供医 疗护理服务保障。责任单位：县卫健体委、县医保局、县民政局按职责分工负 责。（四）开展家庭医生签约服务为提升基层医疗机构门诊医疗、住院和中医医疗服务能力， 拓展基层医疗卫生服务功能，将基层医疗机构打造为履行基本 医疗卫

16、生服务职责的平台、老年人享受医养结合服务的平台， 加快推进家庭医生签约服务，促进签约服务提质增效。根据XX 省卫生健康委员会关于做好2019年家庭医生签约服务工作的 通知（X卫基层（2019）8号）、XX省家庭医生签约服务工 作操作规范手册（试行版）（X医改办（2018）1号）要求，结合 我县实际，针对不同人群多样化健康服务需求,设计多层次、多 类型的个性化签约服务;对失能半失能高龄老人、残疾人、终末 期患者等确有需求的人群,在科学评估、合理分级的前提下，探 索提供上门服务，将签约服务从机构延伸至社区和家庭。1 .着力提高签约服务质量。重点在签约服务的协议履行、 政策激励、交流互动、宣传引导等

17、方面提质增效,持续强化履约 意识，认真落实协议约定的权利义务。2 .着力提升医疗服务能力。重点加强对常见病、多发病的 规范诊疗能力，提升基层护理人员慢病管理、康复护理、专项护 理、安宁疗护等上门服务能力。提高基层医疗卫生机构的康复、 护理床位占比，积极发挥家庭医生团队的作用，提供基本医疗、 公共卫生等基础性签约服务及个性化服务，一次性满足签约患 者健康服务需求，提升服务效率。3 .着力改进签约服务方式。不断丰富家庭医生签约服务的 内容和形式，家庭医生团队通过门诊治疗、随访、健康咨询、信 息推送等多种方式，当好签约居民的健康参谋。为患有慢性病的 签约居民开具4 8周的长期处方，县级公立医院要组建

18、县级专 科服务团队，为签约团队提供技术支持，为签约居民开通绿色通 道，并在住院床位、检查检验等方面为签约居民提供便利，使签 约团队更好服务签约居民。4 .着力完善签约服务激励机制。加强与相关部门的协调沟 通，合理确定服务收费标准,建立可考核的评价指标体系，真正 发挥基层机构作为医保控费“守门人”作用。提升基层医疗卫 生机构全科医生工资水平，原则上应当将不低于70%的签约服 务费用于家庭医生团队，提高签约医生主动履约、上级医师参与 服务的积极性。5 .着力做好脱贫人口签约服务。确保农村脱贫人口应签尽 签并依据签约脱贫人口健康状况，实施慢病签约患者分类管理, 对患有原发性高血压、2型糖尿病、肺结核

19、、严重精神障碍等4 类疾病的脱贫人口，做好随访评估、健康管理、适时转诊等工作; 对患有脑血管病、冠心病、慢阻肺等6类慢性病的脱贫人口， 提供健康指导，并每年安排一次随访;对患有其他慢性病的脱贫 人口结合实际提供相应的健康管理服务。6 .着力推进“互联网+ ”签约服务。加快签约服务信息系统 建设和应用，运用互联网、手机APP等，为签约居民提供在线签 约、健康咨询、预约就诊、健康管理、慢病随访、报告查询等 服务。通过短信、微信等渠道，每季度至少为签约居民推送1 条个性化健康教育信息，增加签约居民的感受度。责任单位：县卫健体委、县财政局、县医保局按职责分工负 责，各乡镇（街道）负责。（五）推进医养结

20、合发展1 .建立XX县老年健康指导中心。在XX县人民医院建立县 老年健康指导中心，具体负责指导全县老年健康教育、预防保健、 临床、教学、科研等工作，协助制定全县老年健康管理服务相关 制度、标准、规范等，推动我县老年医学科和亚专科发展，组织 开展全县老年健康服务的人才培训、质量控制、督导考核和科 学研究等相关工作，组织形式多样的老年健康宣传教育活动等。 主要工作如下：(1)全县老年健康情况调查。联合社区、基层医疗机构等, 对老年人身心健康状况、疾病谱及健康危险因素水平进行调查, 包括认知水平、家庭构成、医疗需求等。建立健全老年健康危 险因素干预、疾病早发现早诊断早治疗、失能预防三级预防体 系。(

21、2)强化老年健康教育与健康促进。采取现场签约、义诊咨 询、健康科普等形式，大力推进老年健康教育与健康促进，广泛 开展老年人健康生活方式行动，倡导自主、自律健康行为。加快 老年健康教育资料和科普素材的制作开发，为签约医生、社工、 志愿者和其他医养结合工作人员等基层老年健康教育队伍提供 技术支撑和业务指导。(3)老年健康人才培训|。加强老年医学、药学、护理、康复、 心理、安宁疗护等急需人才培养。分人群开展培训指导，对相关 医护人员开展老年医学、康复、护理、安宁疗护等专业培训； 对以老年患者为主要服务对象的医疗或养老护理员开展老年护 理知识技能培训，扩大老年护理服务队伍，补齐服务短板;对基 层工作人

22、员、老年患者家属、社工、志愿者开展老年健康相关 知识培训等。不断健全培训质量考评机制，探索建立“互联网+” 培训管理模式。(4)基层指导。对基层医疗机构进行业务指导，如：指导基层 医疗机构开展老年人慢性病的早期筛查、早期干预及分类管理; 指导开展老年人健康管理；老年人营养改善行动，对社区及涉老 机构炊管人员进行营养健康知识教育，制订老年餐标准并建立 定期评估监督机制，常规开展营养筛查和干预、追踪随访，指导 老年人合理膳食、居家营养支持;指导实施失能预防项目，宣传 失能预防核心信息，降低老年人失能发生率；指导开展阿尔茨海 默症、帕金森病等神经退行性疾病的早期筛查和健康指导；重视 老年人心理健康，针对抑郁、焦虑等常见精神障碍和心理行为问 题,指导开展心理健康状况评估和随访管理;指导基层医疗机构 发展老年医疗康复护理服务特色科室等。2 .开展医养联合体工作为建立健全医养结合服务网络，强化医疗服务的协同性、连 续性，使老年人能够就近享受到便捷、优质、连续的同质化基本 医疗服务，依托医共体建设，形成以县级医院牵头、社区卫生服 务中心(乡镇卫生院)为基础、医养结合机构参加的医养联合体。(1)组成形式