2023山西省专利转化专项计划项目申报书.docx

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1、项目编号2023山西省专利转化专项计划项目申报书项目名称 申报单位 （公章）联系人 联系电话 申报日期 曾获专利、科技成果及奖励和主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况:职务/职称学历/学位所学专业联系电话手机邮箱3.合作单位负责人曾获专利、科技成果及奖励和主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况:姓名性别身份证号码工作单位职务/职称学历/学位所学专业联系电话手机邮箱4.项目主要研究和转化推广成员姓名Lt nu 性另出生年月学历/学位所学专业职务/职称承担任务工作单位联系电话/手机备注：以上两页可加附页四、经费预算五、申报单位专利工作相关情况经费来源预算 (单位：万元)经

2、费支出预算(单位：万元)项目金额项目金额项目投资总额项目经费支出合计总金额本专项 支出本专项支出简要说明一、申请省级 专利资助专项 经费一、直接费用二、其他：1.设备费其它财政拨款(1)设备购置费企业自有经费(2)设备改造与租赁费银行贷款2.材料费其它资金3.测试化验加工费1.4.燃料动力费2.5.差旅费3.6.会议费7.国内协作费8.出版/文献/信息传播/ 知识产权事务费9.劳务费10.专家咨询费11.其他支出二、间接费用其中：绩效支出说明：L申请省级专利资助专项经费不超过20万元。2.精确到小数点后两位。申报项目专利情况申报项目的专利名称专利权人专利号专利分类申请日授权日当前法律状态有无专

3、利纠纷申报单位专利情况累计专利申请总件数累计专利授权总件数发明专利申请件数实用新型 及外观设计专利申请件数授权件数授权件数实施件数实施件数简述专利工作开展基本情况(限3。字)六、相关意见申报单位意见:项目负责人签字:单位负责人签字:合作单位意见：单位负责人签字：（盖章）年 月 日（盖章）年 月 日合作单位意见：单位负责人签字：（盖章）年 月 日项目组织单位初审意见:负责人签字：（盖章）年 月 日专业机构意见:负责人签字:（盖章）年 月 日山西省知识产权局二。二二年制一、申报单位基本情况重点实验室：口国家级 口省级 工程技术研究中心：口国家级 口省级国际科技合作基地：口国家级 口省级单位名称统一

4、社会信用代码通信地址邮编注册地址单位性质口高等院校口科研院所口企业 口其他（请注明）：创新平台工程研究中心：口国家级 口省级企业技术中心：口国家级 口省级其他:其他:（请注明）法人代表身份证号码固话手机项目联系人手机传真E-mail开户银行行号银行账号信用等级上年末财务状况（企业或经营性事业单位填写，单位：口万元 口万美元）注册资本上年末总资产资产负债率上年度主营业务收入上年度利税上年度创汇合作单位单位名称负责人联系电话1.2.二、申报项目基本情况经费需求 项目投资总额万元，申请省级专利资助专项资金万元。项目名称（建议“专利名称+在 上的应用”）项目起止时间年月日年月日专利类型口发明专利 口实

5、用新型专利 口其他（请注明）：专利来源口自有 口受让 口许可，授权日（获得时间）：年月日创新模式口原始创新 口集成创新 口引进消化吸收再创新 口其他（请注明）：所属技术领域十四个产业和领域：口信息技术应用创新口半导体口大数据融合创新光电口光伏口碳基新材料口特种金属材料口生物基新材料口先进轨 道交通装备口煤机智能制造装备口智能网联新能源汽车口通用航空口现代生物医药和大健康口节能环保其他（请注明）：主要应用行业农、林、牧、渔业 口采矿业 口制造业口电力、热力、燃气及水生产和供应业 口建筑业 口批发和零售业口交通运输、仓储和邮政业口住宿和餐饮业口信息传输、软件和信息技术服务业口金融业口房地产业口租赁

6、和商务服务业口科学研究和技术服务业水利、环境和公共设施管理业 口居民服务、修理和其他服务业 口教育口卫生和社会工作口文化、体育和娱乐业口公共管理、社会保障和社会组织 其他行业（请注明）：项目的必要性、重要性及国内外相关领域的技术发展状况（限300字内）本专利转化的先进性、成熟性、适用性及市场前景分析（限300字内）技术成熟程度:口设计方案口实验性成果口产品已经小试口已经中试口已经生产试制口已生产样品口其它具体分析：口已经生产试制口已生产样品口其它具体分析：项目实施的基础条件和优势（限500字内）项目实施内容、转化推广模式、措施、方案、组织及合作方式（限500字内）预期达到的目标分阶段具体实施目

7、标时间区间承担单位实施内容和目标合作单位实施内容和目标年 月曰年 月曰年 月曰年 月日规模（吨、 台、套、亩等）实施前（单位：）实施后（单位：）技术指标经济效益（万元万美元）年实现营业收入年缴纳税额年创汇收入社会效益（包括是否 形成转化 推广示范 基地及其 具体情况）验收依据提交或展示下列内容，共项（在序号下划）1.工作总结报告2.技术总结报告3.知识产权证明4.新品种5.新产品 6.新工艺 7.新装置 8.论文或著作 9.技术标准10.法定资质单位出具的认定证书11.经济、社会效益证明 12.专项审计报告三、主要研究和转化推广人员1.项目负责人姓名性别出生年月工作单位职务/职称学历/学位所学专业联系电话手机邮箱曾获专利、科技成果及奖励和主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况：2.合作单位负责人姓名性别身份证号码工作单位