淮南市困难群众医疗救助申请审批表.docx

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淮南市困难群众医疗救助申请审批表户主姓名：救助金额：元家庭住址：县（区）街道（乡镇）居（村）委会家庭类别：城乡低保（）五保对象、三无对象（）优抚对象（）低收入家庭（）审批日期：年 月 日淮南市医疗保障局印制淮南市困难群众医疗救助申请审批表户主姓名性别年龄家庭人口受助人一寸照片救助类型口五保（三无）口优抚口低保口低收入低保月 补差身份证号家庭收入家庭详 细地址联系电话受助者姓名性别年龄与户主关系所患疾病治疗费用商保已报金额医保已报金额申请救助金额申请救助理 由年月日街道（乡镇）申报意见（盖章）年月日县区医保局 审批意见（盖章）年 月 日申请救助相关资料粘贴页相关资料包括：1、申请书（如实说明家庭困难的原因和所患病种及住院费用）；2、户主身份证复印件、家庭全体成员户口资料复印件；3、家庭成员的其他个人证明材料（五保证、残疾证、优待证、低保证）等复印件;4、医务诊断书和本年度病史资料复印件。