有机磷杀虫剂中毒事件医疗卫生应急处理技术方案.docx

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1、有机磷杀虫剂中毒事件医疗卫生应急处理技术方案有机磷酸酯农药(organophosphorus pesticides)主要 用作农业杀虫剂，少数品种用作杀菌剂、除草剂或脱叶剂等。 其化学结构式为(RO) 2P (0) X或(RO) 2P (S) X。式中R0大多为甲 氧基或乙氧基，亦可为苯基或其他基团；X为烷氧基、芳香 基、卤基或杂环取代基。本技术方案主要针对具有抑制胆碱 酯酶(ChE)活性的有机磷杀虫剂引起的急性中毒事件。1 .概述1.1 理化性质本类农药除少数为固体外，多为易挥发的油状液体，有 异臭；大多数不溶于水或微溶于水，而溶于多种有机溶剂； 一般对光、热及氧较稳定，但遇碱性物质易分解破

2、坏。进入 市场的成品剂型有乳剂、油剂、粉剂、喷雾剂和颗粒剂等， 可采用喷洒、熏蒸、拌种、浸种、涂茎等方式施药。常见有 机磷杀虫剂的理化性质见附件2o1. 2毒性 应立即发出红色预警信号；短时间内（1-2小时）接诊同一 单位或同一地点3例以上急性有机磷杀虫剂中毒病例或有死 亡病例，须立即向当地职业病防治机构报告，发出红色预警 信号。3.中毒事件的调查和处理3.1 现场处置人员的个体防护现场调查人员和现场采样人员进入有机磷杀虫剂生产、 储存泄漏现场调查采样时，必须穿戴A级防护服，佩戴防毒 面具、防护手套（一次性橡胶手套）、眼罩、鞋靴。医疗救护人员在现场救护和转运急性有机磷中毒患者 时，可穿C级或D

3、级防护服、戴医用口罩、防护手套（一次 性橡胶手套）。3.2 现场调查的内容3.2.1 对生产、储存、运输等过程中泄漏事故的调查 现场调查人员进入事故现场前应首先找到事故发生单位的 负责人，安全、卫生部门负责人，说明来意，获得同意和配 合，初步了解事故概况（包括事件发生的时间、地点、可能 的毒物品种、中毒人数和抢救情况）。若事故现场尚未得到 控制，则应对控制事故扩大、救助中毒患者脱离现场、清点 中毒人数、分拣病员、急救急送和救援人员的自身防护、设 置隔离带、疏散人员等方面提出意见，在确保安全的情况下 开展调查。如事故现场已得到控制，则开展以下调查：a）向工程技术、安全技术人员了解该单位原料、产品

4、和 生产工艺过程及相关资料；b）现场观察了解厂房结构、设备布局、化学物跑冒滴漏 程度、通风防护状况；c） 了解事故现场毒物或可疑毒物存在状态，并进行浓度 检测或（和）采集空气样品带回分析；如现场浓度已被稀释, 仍可测定用于评估，也可在事后利用模拟现场进行检测。d）询问现场目击人员以了解事故发生经过，是否使用新 技术新工艺、有否设备故障、有否违章操作，接触毒物的时 间、地点、方式，患者的姓名、性别、年龄、工龄，事故发 生时的感觉和印象，主要症状、体征和抢救经过。e）通过临床资料了解患者主要症状、体征、实验室检查 和临床诊断以及抢救经过。f）采集患者的皮肤污染物、血液、尿液，测定有机磷原 形或其代

5、谢产物。3. 2. 2对经口中毒事件的调查 在接到中毒报告后，应 尽快携带应急处理所需物品前往现场调查。调查的内容包 括：a）询问中毒病人及同餐进食而未中毒者进食的食谱，通 过分析两组人员进食食物的差别，来确定可疑的中毒食品；b）向中毒事故有关人员询问就餐的人数，食用食物的来 源；c）对可疑中毒食品的加工过程及其加工场所进行调查： 详细了解可疑中毒食品加工、制作的流程，分析可能存在或 产生某种危害的加工操作环节及其危害发生的危险性；检 查食品的原（配）料及其来源，加工方法和储存情况；现场 周围环境和生活习惯的调查。3.3中毒事件的确认标准中毒事件的确认应符号以下三条:a）中毒患者均有确切的有机

6、磷杀虫剂接触史.b）中毒患者出现以毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统 症状为主的临床表现.c）实验室检查发现血ChE活性降低或血、尿中检出有 机磷原形或其代谢产物。3. 4中毒事件的鉴别急性有机磷杀虫剂中毒事件需要与急性氨基甲酸酯杀 虫剂中毒、急性胃肠炎、中暑、安眠药中毒等事件进行鉴别。 与急性氨基甲酸酯杀虫剂中毒的鉴别主要依靠接触史，此 外，氨基甲酸酯杀虫剂中毒被抑制的ChE活性恢复较快。与 其他常见疾病的鉴别要点见下表。表 急性有机磷中毒与常见疾病的鉴别要点1有机磷中毒急性胃肠炎中暑安眠药中毒病史 有机磷接不洁食物高温接触史 服药史触史史多汗明显不明显明显无流涎明显增多无无无瞳孔多缩小正常正常

7、缩小肌束震颤有无可有腓肠肌无痉挛体温正常或稍常增高多增高，甚至多正常高高热血ChE降低正常正常正常3.5提出现场控制措施的建议经过现场调查初步确认为急性有机磷杀虫剂中毒事件 后，应立即向中毒事件指挥部提出封锁现场、采集工作场所 空气样品或泄漏物、收集并封存所有引起中毒的可疑食品和 其他可能导致中毒事件的物品以及患者呕吐物、血液、尿液 和其他救治患者的医疗废弃物的建议；所有直接接触者（包 括没有个体防护的调查处理人员）都应被列为观察对象进行 至少24小时医学监护。最终确认为急性有机磷杀虫剂中毒事件后，应立即向中 毒事件现场指挥部提出处置封存物品的建议，并提供患者呕 吐物、血液、尿液和其他医疗废弃

8、物的处理方案。4.中毒样品的采集与检测4.1 采集样品的选择中毒患者血液是首选采集的样品。如系经口中毒事件，应加采患者所服食品、呕吐物和洗胃液。并可根据中毒事件 的流行病学特点和卫生学调查结果，确定现场应采集的空 气、水或其他样品。4.2 2样品的采集方法a）空气样品参见GBZ/T 160. 76-2004工作场所空气有毒物质测定-有机磷农药；b）血液样品使用具塞的抗凝试管盛放，采血量为c）呕吐物、固体食品和半流质食品 使用广瓶或塑 料袋盛放，采样量在50-100g；d）液体样品（血液除外）使用具塞或加盖的塑料瓶或桶盛放，采样量在10-200ml。4.3 样品的保存和运输所有生物样品采集后宜在

9、4C条件下冷藏保存和运输， 如无条件冷藏保存运输，样品应在采集后24小时内进行实 验室检测。同时在冷冻条件下保存备份的样品3个月，以准 备实验室复核。4.4 现场快速检测方法4.4.1 血胆碱酯酶活性快速检测：有纸片法（北京海涵 时代医药科技发展有限公司产胆碱酯酶测定盒）和便携带式 胆碱酯酶测定仪法。4.4.2 蔬菜、水果、粮食、茶叶、水及土壤中有机磷类 农药残留量的快速检测：有速测卡法（纸片法）和酶抑制率 法（分光光度法），具体操作见GB/T5009. 199-2003。残留农 药检测酶试剂供应商：上海复博农业科技有限公司。金坛市泰纳仪器厂产品：NC-800A农药残毒快速测定仪，采用酶抑制法

10、，依据国 家标准GB/T 5009. 199-2003蔬菜中有机磷和氨基甲酸酯类 农药残留量的快速检测和行业标准NY/448-2001蔬菜上 有机磷和氨基甲酸酯类农药残毒快速检测方法，能快速检 出被测样品的农药残留，广泛应用于蔬菜、水果、粮食、茶 叶、水及土壤中有机磷和氨基甲酸脂类农药残留的快速检 测。PR-3A智能型果蔬农药残留速测仪采用微电脑进行温度 时间控制，配合乙酰胆碱酯酶试纸，LED数字显示被测样品 的农药残留情况。本产品广泛应用于蔬菜、水果、茶叶、粮 食、水及土壤中的有机磷和氨基甲酸酯类农药残留含量的检 测。PR-3新型果蔬农药残留速测仪采用微电脑进行温度时 间控制，配合乙酰胆碱酯

11、酶试纸，LED数字显示被测样品的 农药残留情况。本产品广泛应用于蔬菜、水果、茶叶、粮食、 水及土壤中的有机磷和氨基甲酸酯类农药残留含量的检测。4.5 实验室检测方法4. 1. 1血液胆碱酯酶测定国内血液ChE活性的定量检验主要用硫代乙酰胆碱-二硫双硝基苯甲酸比色测定法(WS/T67-1996, GBZ52-2002附录B)、便携式胆碱酯酶测定 仪法和自动生化仪测定法等。在采集手指和耳垂血标本时， 一定要彻底清洗皮肤，预防有机磷污染对测定结果的影响。 在进行中毒鉴定时，应采集静脉血检测。血清ChE活性测定 主要用作接触的检测，对中毒诊断的价值不如全血ChE和红 细胞AChE,故临床上应首选全血C

12、hE和红细胞AChE活性测 定指标。(2)生物材料中有机磷杀虫剂原形或代谢产物的测定 血、呕吐物和洗胃液中有机磷原形测定：对急性中 毒的诊断和鉴别诊断有帮助，常用带氮-磷检测器或火焰检 测器的气相色谱法，前者灵敏度达103,后者可达10%。尿中有机磷代谢产物测定：主要用作接触指标，如接 触对硫磷、甲基对硫磷和苯硫磷等后尿中对硝基酚含量增 高，接触敌百虫后尿中三氯乙醇含量增高等。此外，大多数 有机磷杀虫剂经代谢产生烷基磷酸盐或烷基硫代磷酸盐或 烷基二硫代磷酸盐随尿排出，它们可用作反映近期和低水平 的接触指标。常用气相色谱法检测。5.中毒现场的医疗救援5.1 现场检伤分类5. 1. 1绿标 为轻症

13、患者，具有下列指标：头晕、头痛、多汗、胸闷、心悸、恶心、呕吐、腹痛、 腰痛、视力模糊、全身乏力、精神萎靡等症状；眼及上呼吸 道刺激症状表现。6. 1.2黄标 为重症患者，具有下列指标：步态蹒跚，嗜睡或意识模糊，甚至昏睡和谙妄，癫痫样 抽搐，肌束震颤，精神症状明显；轻度紫组、气急、哮喘、 明显咳嗽咯痰；脉搏大于120次/分，微循环恢复试验大于1 秒，大动脉搏动微弱；畏寒发热、皮肤黄染；瞳孔缩小。6.1. 3红标 为危重症患者，具有下列指标：昏迷，癫痫持续状态；重度紫给，三凹征明显，鼻翼扇 动，呼吸大于30次/分，剧烈咳嗽并咯大量白色或粉红色泡 沫痰，哮喘持续状态；寒战高热，脉搏小于50次/分或大

14、于150次/分，微循环恢复试验大于2秒；瞳孔缩小。有机磷杀虫剂的毒性与其化学结构、侵入途径等有密切 关系。按照WHO推荐的农药危害程度分级标准 (WHO/PCS/92. 14),大多数有机磷杀虫剂属极度危害和高度 危害类(表1),不仅经口毒性很大，而且几乎所有品种都有 很高的经皮毒性作用。(4)黑标为濒死或死亡患者，同时具备下列指标：瞳孔散大；无自主呼吸；大动脉搏动消失。5.2 现场医疗救援5.2.1 2.1清洗：立即将患者移离中毒现场，脱去污染衣物, 用肥皂和温清水彻底清洗污染的皮肤(包括皱褶部位)、毛 发、指(趾)甲；眼部受污染时，应迅速用流动清水或生理盐 水冲洗10分钟以上，洗后滴入1

15、%后马托品(homatropine) 数滴。清洗皮肤时，水温不宜太高，以免因皮肤血管扩张而 加快农药吸收。5.2.2 催吐：口服患者，如果意识清楚、生命体征稳定、 配合治疗，可以用催吐法使患者呕吐，将胃内农药排出，催 吐有机械催吐、温盐水催吐和吐根糖浆催吐等。一般对意识 清楚、不能很好配合治疗且强烈挣扎的患者注射阿朴吗啡催 吐。催吐时一定要避免呕吐物反流，误被吸入气管。5.2.3 洗胃：绝大多数口服患者应该立即洗胃。昏迷和 短期内可能陷入昏迷的患者洗胃前应先插入带气囊的气管 插管保证气道通畅。洗胃必须反复进行，直至洗出液变清、 无农药异味为止。总洗胃液量一般为20-30L。常用的洗胃液 有温清

16、水、1%-5%碳酸氢钠溶液。用温清水洗胃结束后，可 注入5%碳酸氢钠溶液250 mlo服入量大的重症患者，洗胃 结束后可将胃管暂留置胃内，以观察流出的液体是否仍有农 药，是否需要再次洗胃，也可观察有无胃出血。5.2.4 给予解毒剂：按病情轻重，给予不同剂量的阿托 品和氯解磷定。5.2.4. 1轻症患者（绿标）a）肌内注射阿托品1-2 mg, 1小时后再用0.5T mgo b）肌内注射氯磷定0. 5 g,必要时2-4小时后重复一次。重症患者（黄标）a）立即肌内注射阿托品2-4 mg, 10-20分钟再给1-2 mgob）立即肌内注射氯磷定0. 75-1.0 g, 2小时后重复注 射 0. 5 g

17、o5. 2. 4. 3危重症患者（红标）a）立即肌内注射阿托品5To mg,隔5-10分钟重复35mg;b）立即肌内注射氯磷定L 0-1.5 g, 0.5小时后重复注射0. 5 go对症和支持治疗：及时清除口鼻分泌物，保持呼 吸道通畅；病人出现发细、呼吸困难或停止时，立即给氧和 给予机械通气；发现心率紊乱时，作好心电监护，心跳停止 时，按常规心肺脑复苏处理。5.3患者的转运5. 3. 1红标患者首先应在中毒现场急救点进行急救处 理，症状得到初步控制后立即转运至化学中毒医疗救援基地 或综合性医院治疗。5.3. 2黄标患者在给予现场急救措施后，立即转运至化 学中毒医疗救援基地或综合性医院治疗。5.

18、3. 3绿标患者在给予现场急救措施后，首先应在中毒 现场急救点留置进行医学观察，在黄标和红标患者转运完毕 后，再转运至化学中毒医疗救援基地或综合性医院治疗。6 .医院内的医疗救援1.1 核实中毒患者的诊断和进行诊断分级中毒患者到达医院后，首先由急诊科接收，急诊科急救 组负责医生与救护车负责转运的医生进行中毒患者交接。交 接完毕后，急诊科急救组应当立即通过向中毒患者或陪患人 员询问病史以及体格检查和必要的实验室检查，核实中毒患 者的诊断，并按职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准 (GBZ8-2002)进行病情的诊断分级(见附件3)。1.2 采取不同的治疗措施急诊科对所接收的中毒患者核实诊断和进行诊

19、断分级 后，应当根据患者病情的严重程度将患者送往不同科室进行 进一步救治。轻度和中度中毒患者可在急诊科观察病房治疗 或送往普通病房住院治疗，重度中毒患者立即送至危重症监 护病房抢救。具体治疗方案见附录4。7 .卫生学评价在封存中毒事件现场并收集所有可疑中毒物品后，应当 再次对现场中相关物品进行采样，送相关实验室检测。现场 空气中有机磷浓度达到国家卫生标准或所采样品检测结果 为阴性方可开放启用现场。重度中毒患者治愈后，应进行医学随访观察，每周1次, 共4-5次，以观察有否发生迟发性周围神经病。8 .应急反应的终止事件应急反应终止的条件：(1)发生中毒事件的来源已经消除，中毒现场环境空 气中有机磷

20、浓度低于国家卫生标准。(2)未出现新的中毒患者且原有患者病情稳定48小时以上。附件L正确使用路易氏气中毒事件医疗卫生应急救援技术方案的说明1.1 本技术方案适用于具有ChE活性抑制作用的有机磷 杀虫剂引起的急性中毒事件处理，不适用于无ChE活性抑制 作用的有机磷农药（如草甘磷等有机磷除草剂）中毒事件。 急性有机磷杀虫剂与其他农药混配中毒事件的处理亦可参 用本方案。1.2 当发生以毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状为 主要临床表现的群发性突发事件，且病例集中在数小时内出 现时，应高度怀疑为急性有机磷杀虫剂中毒事件。1.3 因投毒、误用、滥用、自杀等原因经口摄入有机磷 农药或被污染的食物、饮水等而

21、造成的食源性中毒事件占急 性有机磷杀虫剂中毒事件绝大多数，但也有用有机磷作为化 学恐怖事件的毒剂，如沙林、梭曼、塔崩、VX等可经呼吸道 吸入或皮肤吸收造成重大中毒事件。生产和使用有机磷引起 的急性中毒也十分常见，但以散发多见，出现群发性严重中 毒事件机率较低。1.4 对急性有机磷杀虫剂中毒事件累及者，除进行常规 体检外，应重点检查意识状态、心、肺和神经反射，并必须 记录有否瞳孔缩小、出汗、流涎和肌束震颤等。1.5 疑似急性有机磷杀虫剂中毒病例以毒蕈碱样、烟碱 样和中枢神经系统症状为主要临床表现，实验室检查血ChE 活性下降，但确诊尚需进行毒物检测，以排除急性氨基甲酸 酯杀虫剂中毒。L 6在采集

22、手指和耳垂血标本检测血ChE活性时，一定 要彻底清洗皮肤，预防有机磷污染对测定结果的影响。在进 行中毒鉴定时，应采集静脉血检测。1.7 呼吸衰竭是急性有机磷杀虫剂中毒的主要死亡原 因，及时建立人工气道和机械通气在抢救重度中毒患者中具 有重要作用，呼吸机是接诊医院必须具备的条件。1.8 急性有机磷杀虫剂中毒事件的最终确认必须有国家 认定的实验室毒物鉴定结果支持。对于出现死亡病例，或中 毒人数在100人以上，或发生在特殊场合和人群的事件必须 有两家国家认定资格的实验室相同结果的检测报告确认。现 场快速检测方法不能作为确认依据。附件2：常用有机磷杀虫剂的理化性质名称分子式理化性质常用制剂敌敌CH7c

23、l204P纯品无色或琥珀色液体，易挥发，有乳油、畏特殊气味，可溶于多数有机溶剂，对油剂、烟热稳定，能水解，碱性液中水解更快。熏剂、缓工业品为黄色油状液体释剂内吸C8Hl903Ps2纯品无色油状液体，难溶于水，易溶乳油磷于有机溶剂，遇碱性物质易分解。工业品为浅棕色液体，有特殊恶臭对硫GoHmOsNSP纯品为几乎无色无臭的液体或白色针乳油、粉磷状晶体，几乎不溶于水，易溶于除石剂、颗粒油类以外的一些有机溶剂，遇碱易分剂、微胶解。工业品为黄褐色液体，有大蒜样囊剂臭味甲基对硫磷CsHioNOsPS纯品为白色晶体，难溶于水，易溶于 苯、二甲苯、氯苯等。在中性或弱酸 性中比较稳定，遇碱迅速分解。工业 品为挥

24、发性小的黄色或棕色油状液体乳油、粉剂杀螟硫磷C9H12NO5Ps棕黄色液体，微有蒜臭，难溶于水， 可溶于甲醇、乙醇等多种有机溶剂， 遇碱易分解乳油倍硫磷C1OH15O3PS2纯品无色、无臭油状液，工业品为棕色油状液，略带大蒜味。微溶于水，易溶于多数有机溶剂。对光、热、碱稳定乳油、粉剂二澳磷CM 04PBr 2c I2纯品在室温下为白色晶体，高温下为 无色粘稠油状液体。不溶于水，易溶 于芳香族烧类，难溶于脂肪族烧类。在无水状态时稳定，在含水状态下可 水解，遇碱易分解。工业品为淡琥珀乳油、粉剂表1有机磷杀虫剂的危害分级极度危害类(la)敌虫畏(chlorfenvinphos),氯甲磷(chlorm

25、ephos), 氯甲硫磷(chlorthiophos),内吸磷(demeton),甲 氟磷 (dimefox),乙拌磷 (disulfoton),苯硫磷 (EPN), 克线磷 (fenamiphos), 丰索磷 (fensulfothion),地 虫硫磷 (fonofos),速灭磷 (mevinphos), 二嘎磷 (mephosfolan), 对硫磷 (parathion),甲基对硫磷(parathion-methyl) 硫 环磷 (phosfolan),甲拌磷 (phorate),发果 (prothoate), 磷 胺 (phosfamidon), 八甲磷 (schradan),硫特普(s

26、ulfotep), 特普(TEPP), 特丁磷(terbufos), 壤虫磷(trichloronat) 高度危害类(1b)敌敌畏(dichlorvos) , 丁烯磷(crotoxyphos),百治磷(dicrotophos),敌瘟磷(edofenphos),倍硫磷色液体苯硫磷C14H14NO4PS纯品为淡黄色晶体粉末，难溶于水，能溶于多种有机溶剂。工业品为深黄色液体。遇碱易分解乳油、粉剂乐果C5H3Ps2纯品为无色晶体，有樟脑样的气味。易溶于乙醇、丙酮、氯代烧，微溶于 芳香族烧，难溶于脂肪族烧，遇碱易 分解。工业品为白色结晶或黄棕色油 状液体，有硫醇样臭气乳油、粉剂名称分子式理化性质常用制剂

27、马拉硫磷GoHi906Ps2纯品为淡黄色油状液体，微溶于水， 易溶于醇、醛、酮以及芳香族有机溶 剂，遇碱易分解。工业品为深褐色液 体，有强烈大蒜样臭味。乳油、粉剂甲拌磷C7Hl702Ps3纯品为略带臭味的油状液体，几乎不 溶于水，易溶于乙醇、乙醛、丙酮等 多种有机溶剂，在碱中易分解。工业 品为黄色至褐色油状液体，有强烈恶 臭味。乳油、颗粒剂、粉粒剂敌百虫CH8cl304P纯品白色结晶，带芳香味，可溶于苯、 乙醇及水中，水溶液易分解。在碱性 液中可转化为敌敌畏。原粉、粉剂、颗粒剂、乳油辛硫磷03Ps纯品为淡黄色油状液体，工业品为红 棕色油状液体，微溶于水，易溶于有 机溶剂，遇碱易分解。原油、乳油

28、、颗粒剂水胺硫磷CuHgPS纯品为无色片状结晶，不溶于水和石 油醴，溶于多种有机溶剂。工业品为 黄色或褐色油状液体。乳油氧乐果C5H12N04PS纯品为无色透明油状液体，有韭葱气 味，可溶于水、乙醇和姓类等多种溶乳油剂，微溶于乙醴，原油为浅黄至黄色透明油状液体，遇碱易分解。毒死GHhNOsPS无色结晶，稍有硫醇气味，水中溶解乳油、颗婢C13度约1.4mg/L(25),溶于大多数有粒剂、水机溶剂，随pH增加水解速度加快。乳剂、微乳剂三嘎C12H16N3O3P浅黄色油状物，沸点蒸储时分解，溶乳油颗磷S解度水30-40mg/L(20),乙酸乙粒剂原酯、丙酮1000,乙醇、甲苯330,己药粉剂烷9(g

29、/kg, 20),光稳定，酸碱液中水解。甲胺C2Hs N02PS纯品为白色晶体，工业品为谈黄色油乳油、粉磷状液体，有臭味，易溶于水，可溶于剂醇、丙酮、二氯甲烷、二氯乙烷等。乙酰CHN03Ps纯品为白色晶体，易溶于水，可溶于乳油、粉甲胺丙酮、乙醇、苯等溶剂，比较稳定。剂附件3：有机磷杀虫剂中毒诊断及分级标准（摘自GBZ8-2002）1 .急性中毒1.1 1轻度中毒短时间内接触较大量有机磷杀虫剂后， 在24小时内出现较明显的毒蕈碱样自主神经和中枢神经系 统症状，如头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、多汗、胸闷、 视物模糊、瞳孔缩小等。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在 50%-70%。1.2 中度中毒 在轻

30、度中毒基础上，出现肌束震颤等烟 碱样表现。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在30%-50%01.3 重度中毒 除上述胆碱能兴奋或危象的表现外，具 有下列表现之一者，可诊断为重度中毒：a肺水肿。b）昏迷。c）呼吸衰竭。d）脑水肿。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在30%以下。2 .中间期肌无力综合征在急性中毒后1-4天左右，胆碱能危象基本消失且意识 清晰，出现肌无力为主的临床表现者。2.1 轻型中间期肌无力综合征具有下列肌无力表现之一者：a）屈颈肌和四肢近端肌肉无力，腱反射可减弱。b）部分脑神经支配的肌肉无力。2.2 重型中间期肌无力综合征在轻型中间期肌无力综合征基础上或直接出现下列表 现之一者：a）呼

31、吸肌麻痹。b）双侧第IX对及第X对脑神经支配的肌肉麻痹造成上气 道通气障碍者。高频重复刺激周围神经的肌电图检查，可引出肌诱发电 位波幅呈进行性递减。全血或红细胞胆碱酯酶活性多在30% 以下。附件4：急性有机磷杀虫剂中毒的治疗1 .急性中毒治疗应采取综合治疗措施，包括清除农药 和防止农药继续吸收、及早合理应用特效解毒药物以及给予 对症和支持治疗。1.1 彻底清除未被吸收的农药，加速排出已吸收的农药1.1.1 清洗：立即将患者移离中毒现场，脱去污染衣物, 用肥皂和温清水彻底清洗污染的皮肤（包括皱褶部位）、毛 发、指（趾）甲；眼部受污染时，应迅速用流动清水或生理盐 水冲洗10分钟以上，洗后滴入1 %

32、后马托品（homatropine） 数滴。清洗皮肤时，水温不宜太高，以免因皮肤血管扩张 而加快农药吸收。1.1.2 洗胃：绝大多数口服患者应该立即洗胃。昏迷和 短期内可能陷入昏迷的患者洗胃前应先插入带气囊的气管 插管保证气道通畅。洗胃时患者侧卧，头向前取低位。插入 胃管后，先将胃内容物抽出，再注入洗胃液，每次注入洗胃 液不超过300ml。洗胃必须反复进行，直至洗出液变清、无 农药异味为止。总洗胃液量一般为20-30L。常用的洗胃液有 温清水、1%-5%碳酸氢钠溶液。洗胃越早越好，但即使服农 药时间超过6小时或更长，胃内仍可能有残留农药存在，还 应洗胃。用温清水洗胃结束后，可注入5%碳酸氢钠溶液

33、250 nd。服入量大的重症患者，洗胃结束后可将胃管暂留置胃内， 以观察流出的液体是否仍有农药，是否需要再次洗胃，也可 观察有无胃出血。1.1 . 3利尿：为加速有机磷农药及其代谢产物的排出， 可适当增加输入液量和用高渗利尿剂如20%甘露醇250nli快 速静脉滴注。但一定要注意保持水和电解质的平衡。血液净化疗法：主要用于口服量大的重度中毒患 者。常用血液灌流方法，以清除血液中有机磷毒物。由于 已排放到肠道中的毒物可继续吸收，分布到组织的毒物可释 放到血液中，因此，要根据病情决定是否再次灌流。血液灌 流不能取代特效解毒药等常规抢救治疗，灌流停止后应密切 观察病情变化，继续给予解毒药及其他对症治

34、疗。另外要密 切观察和处理血液灌流可能出现的并发症，如血小板降低、 低血压、发热、出血、溶血和栓塞等。1.2 特效解毒剂：常用的有抗胆碱药和ChE复能药。 根据不同有机磷酸酯杀虫剂品种和中毒轻重，可单独或联合 应用。1.2.1 抗胆碱药：最常用的是阿托品，该药物可阻断节 后胆碱能神经效应器的毒蕈碱受体，有效地对抗乙酰胆碱的 毒蕈碱样作用，使支气管痉挛缓解、支气管腺体和唾液腺 分泌增多现象减轻、胃肠平滑肌兴奋性降低，并能兴奋呼 吸中枢，解除对呼吸中枢的抑制，但对烟碱样症状和抑制的 ChE活性恢复没有作用。阿托品的用量和用法如下：轻度中 毒首次1-2 mg肌内注射，1-2小时后重复一次，以后根据

35、病情减量或改成口服，维持1-2日。中度中毒首量2-4 mg, 肌内或静脉注射，0.5小时后可重复一次，症状缓解后，可 减少用药量，延长用药时间，维持2-3日。重度中毒首量 5-10 mg,静脉注射，如5分钟未起作用，立即重复5 mg静脉注射，以后每隔10-30分钟给药一次，每次2-5 mg,当达到阿托品化或毒蕈碱样症状消失时酌情逐渐减量、延长 用药间隔时间，并维持用药数日。阿托品化的指征是瞳孔扩 大、颜面发红、皮肤干燥、口干、心率增快、肺部啰音明 显减少或消失。治疗重度中毒病人的原则是“早期、足 量、重复给药”，达到阿托品化而避免阿托品过量中毒。在 用阿托品治疗过程中，如患者出现躁动、澹妄、双

36、手抓空、 乱喊乱叫、体温升高、尿潴留甚至昏迷等阿托品中毒表现时, 应立即停用阿托品，严重者给予对症处理。此外，治疗存在 明显缺氧的有机磷中毒患者时，如大剂量应用阿托品，易诱 发心室颤动。宜先纠正缺氧，然后再给阿托品；或边纠正 缺氧，边给阿托品。总之，阿托品是治疗急性有机磷中毒的关键药物，防止 阿托品用量不足和过量中毒的关键是严密观察病情、及时调 整用量，所用剂量和间隔时间必须根据病情和个体反应加以 斟酌。轻度中毒患者可单独使用阿托品，中度和重度中毒患 者需合并使用ChE复能剂。两者合用有协同作用，剂量应适 当减少。有关阿托品中毒与重度有机磷中毒鉴别要点见下(fenthion),甲基内吸磷(de

37、meton-methyl),甲基保 棉 磷 (azinphos-methyl), 乙基 保棉磷 (azinphos-ethyl),甲胺磷(methamidophos),久效 磷(monocrotophos), 氧乐果(omethoate),喀唉硫 磷(pirimiphos-ethyl), 甲基乙拌磷(thiometon), 三哇磷(triazophos),螃灭多(vamidothion) 中度危害类(H)杀螟硫磷(fenitrothion),皮蝇磷(fenchlorphos), 二嗪磷(diazinon),乐果(dimethoate), 伏杀硫磷 (phosalone), 二溟磷 (naled

38、),喳硫磷 (quinalphos), 氯蝉硫磷(chlorpyrifos)轻度危害类(HI)乙酰甲胺磷(acephate),澳硫磷(bromophos),马拉 硫 磷 (malathion),辛硫磷 (phoxim), 双硫磷 (temephos),杀虫畏 (tetrachlorvinphos ),敌百虫 (trichlorphon)表。表 阿托品中毒与重度有机磷中毒鉴别要点鉴别要点阿托品中毒重度有机磷中毒明显升高升高或降低或正常心率明显加快稍加快或缓慢意识状态谗妄，躁动，可有昏迷淡漠，昏迷皮肤干燥，潮红湿冷，多汗瞳孔多散大多缩小口腔、支气管分泌物少或无多肠蠕动肠蠕动减弱，肠鸣音消失增强，肠

39、鸣音亢进四肢双手抓空，不自主动作肌束震颤膀胱尿潴留尿失禁停用阿托品病情好转病情加重1.2.2 胆碱酯酶复能剂：这类药物可使磷酰化ChE在未 发生老化之前恢复其水解乙酰胆碱的活性。国内常用的有 氯解磷定(pralidoxime chloride, PAM-C1)和碘解磷定 (pralidoxime iodide, PAM-1)等月亏类化合物。因氯解磷 定水溶性高、溶液稳定，既可肌内注射又可静脉给药，为首 选的复能剂。轻度中毒首剂0.5 g肌内注射，2-3小时后 重复一次。中度中毒首剂0. 75-1.0 g肌内注射，1-2小时 后重复注射一次，以后减量再用2-3次。重度中毒1.5-2. 0g肌内注

40、射或以生理盐水稀释至20-40 ml缓慢静脉注射；0.5 小时后，可再肌内注射0.5T.0 g, 以后每1-2小时 给0.5 g,但每日用量一般不超过10 g,病情好转后酌情 减量并延长间隔时间，直至胆碱能危象缓解为止。重度中毒 应及早、充分、重复使用肠类ChE复能剂，但切忌一次用量 过大、未经稀释即静脉注射，以免产生呼吸抑制等副作用。ChE复能剂对不同有机磷品种中毒的疗效不尽相同，如 对内吸磷、对硫磷、甲拌磷、乙硫磷、治螟磷、毒死婢、苯 硫磷、辛硫磷、特普等中毒疗效较好，对敌敌畏、敌百虫中 毒疗效次之，对乐果、氧乐果、马拉硫磷等中毒疗效较差， 对二嗪磷、谷硫磷中毒无效。对复能剂有效的有机磷杀

41、虫剂 中毒，除要尽早应用外，应根据中毒程度，给予合理的 剂量和应用时间。1.2.3 抗中毒复合剂：即将抗胆碱能药物与ChE复能 剂等药物合成为一种复方制剂。目前已投放市场的有“解 磷注射液轻度中毒首次剂量为支，肌内注射；0.5-1 小时后，可重复一次，以后视病情决定是否继续给药。中度中毒首剂1-2支，肌内注射；20-30分钟后，再肌内 注射1支，以后根据临床表现，加用阿托品或氯解磷定。 重度中毒首剂2-3支，肌内注射；15分钟后，再肌内注 射2支，同时加用阿托品和氯解磷定，使其阿托品化和 解除肌束震颤等烟碱样症状，并继续给予维持量。解磷注射 液具有标本兼治、使用方便等优点，主要适用于基层医疗单

42、 位治疗轻度和中度生产性中毒病人。1.3 对症和支持治疗：维持呼吸循环功能是抢救重度中 毒成功的重要措施。如及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通 畅；病人出现发给、呼吸困难或停止时，立即给氧和给予机 械通气；对昏迷时间较长者，要积极防治脑水肿，可给予脱 水剂和糖皮质激素等治疗；发现心率紊乱时，作好心电监护, 并及时给予抗心律失常药物；心跳停止时，按常规心肺脑复 苏处理；对大量出汗，尤其是口服中毒者应注意补充液体， 维持水、电解质和酸碱平衡，但输液不宜过快以免引起或加 重肺水肿。此外，在急性期要加强护理，防止肺部感染等 各种并发症的发生。中度和重度中毒患者临床表现消失后 仍应继续观察数天，并避免过早

43、活动，防止病情突变。急性有机磷杀虫剂中毒的主要死亡原因是呼吸衰竭，要 根据引起呼吸衰竭的病因（呼吸中枢麻痹、呼吸肌麻痹和肺 水肿等），采取针对性的治疗措施。2.中间期肌无力综合征治疗在治疗急性有机磷中毒的基础上，主要给予对症和支 持治疗。2.1 轻型中间期肌无力综合征：给予输液，以保证热量 供给和维持电解质平衡，并密切观察肌无力的变化，警惕 重型中间期肌无力综合征的发生。2.2 重型中间期肌无力综合征：吞咽困难明显者，给予 鼻饲；出现憋气、咳嗽无力、轻度呼吸困难者给予吸氧，对 吸氧不能缓解的重度呼吸困难者，及时建立人工气道（气管 插管或气管切开）、进行机械通气，同时注意防治酸碱平衡 失调及水与

44、电解质紊乱，积极防治并发症。附件5：已颁布的与有机磷杀虫剂中毒事件应急处理技术相关的标准1. GB/T5009. 20-2003食品中有机磷农药残留量的测定GB/T5009. 145-2003植物性食品中有机磷和氨基甲酸酯 类农药多种残留的测定2. GB/T5009. 161-2003动物性食品中有机磷农药多组分残 留量的测定GB/T5009. 199-2003蔬菜中有机磷和氨基甲酸酯类农药 残留量的快速检测3. WS/T85-1996食源性急性有机磷农药中毒诊断标准及处 理原则WS/T115-1999职业接触有机磷酸酯类农药的生物限值4. GBZ8-2002职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断及分

45、级标 准GBZ/T 160. 76-2004工作场所空气有毒物质测定-有机磷农药注:关于有机磷农药的几点补充1 .久效磷、甲拌磷、对硫磷、亚胺硫磷、甲基对硫磷、 倍硫磷、敌敌畏、乐果、氧化乐果、杀螟松、异稻瘟净的溶 剂解吸一气相色谱法。2 .敌百虫的二硝基苯朋分光光度法；三、磷胺、内吸磷、 甲基内吸磷或马拉硫磷的酶化学法。3 .有机磷农药毒性农药的毒性分剧毒、高毒、中等毒、低毒等四级。毒 性大小，常用对试验动物的致死中量(LD50)来表示。LD50是 指在给定时间内，使一组实验动物的50%发生死亡的毒物剂 量。LD50越小，毒性越大。有机磷农药品种很多，其毒性大 小不同，与化学结构中取代的基因

46、有关，如对硫磷氧化后去 硫代，变成对氧磷，毒性越大。常用有机磷农药的毒性分级 (经 口),剧毒(LD50W5mg/kg)：甲拌磷；高毒(LD50550mg/kg)：对硫磷、甲基对硫磷、甲胺磷、久效磷、水胺硫磷、 内吸磷、氧乐果、磷胺，中等毒(LD5050500mg/kg)：敌 敌畏、毒死蝉、澳丙磷、乐果、三嘎磷；低毒(LD5050mg /kg)：敌百虫、辛硫磷、马拉硫磷。有机磷农药可经完整 皮肤、呼吸道、胃肠道吸收。在体内主要作用机制是抑制胆 碱酯酶(ChE)活性，使碱酯酶失去水解乙酰胆碱(Ach)的能 力，引起Ach蓄积，导致胆碱能神经过度兴奋产生一系列临 床症状。为此，测定患者全血胆碱酯酶活性可作为诊断依据 之一。测定全血ChE或红细胞AChE活性是诊断和判断急性中 毒程度、疗效和预后的重要参考指标。有机磷杀虫剂中毒 急性期红细胞AChE活性抑制水平基本反映靶器官神经组织 AChE活性抑制状况，其与严重有机磷中毒急性胆碱能效应之 间存在良好的相关性，但症状的出现更取决于血液ChE活性 下降的速度，因此，ChE活性抑制程度与有机磷中毒临床表 现之间的关系依照接触特征而变化。应结合接触史、临床表 现变化，进行ChE活性动态测定。在实际工作中，有些中毒患者的临床表现与血液ChE活性的变化并不一致。分析原因可能有以下几种：中毒的 临床表现主