六安市中小学、幼儿园名师工作室申报表.docx

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1、六安市中小学、幼儿园名师工作室申报表姓 名任教学科工作单位六安市教育局制填表说明1、表中内容（末页“意见”栏除外）一律用电脑录入, 并用A4纸双面打印本表，一式3份。2、表内的年、月、日一律用公历和阿拉伯数字。3、本人照片（可粘贴）使用近期1寸免冠正面彩照。4、学历栏应填写本人最高学历。5、主要学习工作简历栏中应注明在农村学校任教或参 加城镇教师支持农村教育活动情况和班主任工作经历。6、学校（单位）推荐意见栏，除简要说明被推荐者的 政治思想表现、业务能力和水平、工作成绩、教育教学成果 等外，还应就学校（单位）支持被推荐者主持名师工作室、 履行名师工作室的职责表明态度。姓名性别民族出生年月照 片

2、工作单位政治面貌参加工作时间任教学科具有何种 教师资格现任专业技 术职务及 聘任时间现任行政职务及 任职时间学历/学位毕业学校及专业任高级职务 以来担任 班主任工作 年限参加何学术 团体任何职务通讯地址（含邮政编码）联系电话 （含手机）主 要 学 习 与 工 作 经 历近三年所 获得的县 级以上荣 誉近三年论 文发表情 况题目发表时间作者排名刊物名称及刊号（是否 核心期刊）近三年课 题研究情 况课 题 名 称立项时间批准单位完成情况近三年论 文、教学 案例等或 县级以上 奖励名称获奖时间奖次颁奖单位近三年举 办县级以 上示范课 或讲座示范课及讲座名称举办地点听众人数主办单位近三年指 导青年教 师获奖情 况姓名工作单位时间获奖名称及等次名师工作 室简要工 作方案 （含三年 的目标任 务、研培 项目、工 作规划、 主要措施 等内容）学校（单位）推荐意见特别注明是否为工作室提供必要的办公设备及经费支持。主要负责人（签名）：单位盖章年 月 日县区教育局推荐意见主要负责人（签名）：单位盖章年 月 日市专家评审组意见评委人数到会人数表决结果同意人数震评审组组长（签名）：年 月 日市教育局意见单位盖章