广东粤海怡桂花园“6·12”一般生产安全事故调查报告.docx

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1、广东粤海怡桂花园“6T2”一般生产安全事故调查报告2023-03-102022年8月17日，中山市应急管理局受理（中应急举 报投诉2022697号）关于中山市翠亨新区五桂路西侧的中山 粤海马鞍岛项目施工工程相关安全生产举报投诉，获悉2022 年6月12日下午5时40分左右，中山翠亨新区粤海怡桂花 园项目发生一起工人受伤事件。市应急管理局要求翠亨新区 应急管理局办理该投诉事项。2022年8月26日至9月1日， 翠亨新区应急管理局就中应急举报投诉2022697号投诉事 项进行核查。根据生产安全事故报告和调查处理条例及国家有关 法律法规的规定，2022年9月1日，翠亨新区管委会成立了 由新区城市建设

2、和管理局、应急管理局、公安分局、南朗街 道综治办、人社分局、工会等部门成员组成广东粤海怡桂花 园项目“612” 一般生产安全事故调查组，开展事故调查工 作。事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原 因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和 整改措施，现将事故有关情况报告如下：一、基本情况地消防安全等，目前已累计培训6场，采取现场听课和在线 会议相结合的形式，均要求怡桂花园的施工单位负责人、安 全员及总监等重要安全管理岗位人员参加，保证项目参与全 覆盖。九、事故发生后相关部门处理情况（一）2022年9月30日，中山市人力资源和社会保障 局南朗分局对达力某（身份证号码：*） 受

3、到的事故伤害作出认定，达力某受到的事故伤害属于工伤 认定范围，认定（或视同）为工伤。（二）翠亨新区应急管理局于2022年8月17日前未收 到翠亨新区城市建设和管理局或中建五局怡桂花园项目部、 湖南思卿装饰工程有限公司报送的有关广东粤海怡桂花园 项目“612”事故情况。于8月17日依法受理中山市应急 管理局移交的投诉事项，8月17日至9月1日翠亨新区应急 管理局对事故进行核查，并提请翠亨新区管理委员会于9月 1日成立事故调查组。翠亨新区应急管理局与区城市建设和 管理局于2022年9月13日对该项目工人受伤事发地进行了 现场核查并形成检查笔录。翠亨新区应急管理局于2022年9月至12月对粤海怡桂

4、花园项目相关人员进行了调查询问并形成询问笔录。经依法 对中建五局广东粤海怡桂花园项目经理雷光某、技术总工李 某、项目安全主任郑和某，广州重工建设监理有限公司总监 刘勇某、湖南思卿装饰工程有限公司（以下简称“思卿公司”） 常务副总屈国某、项目负责人陈二某、杨良某、达力某等人 进行询问笔录可知：2022年6月12日下午，思卿公司杨良 某在接到达力某受伤的事情后，将此事上报给了思卿公司项 目负责人陈二某和中建五局安全主任郑和某，中建五局郑和 某又马上将达力某受伤事件向项目经理雷光某和技术总工 李某进行汇报，最后中建五局项目技术总工李某按照项目经 理雷光某指示，将工人达力某受伤的事情上报给了项目监督

5、员（城市建设和管理局）。经向中山翠亨新区城市建设和管理局、中山市公安局翠 亨新区分局、中山市人力资源和社会保障局南朗分局函询, 得知：6月12日晚，中山翠亨新区城市建设和管理局负责广 东粤海怡桂花园项目的监督组收到项目负责人技术负责人 电话通知，反映工人达力某（身份证号码*）受伤事 件。中山市公安局翠亨新区分局未收到关于粤海怡桂花园项 目612事件的报警信息。湖南思卿装饰工程有限公司在提 交工伤认定过程中，未向中山市人力资源和社会保障局南朗 分局提及咨询或主动要求将事故情况及时向城市建设和管 理局、应急管理局上报情况。根据调查证据认定，中建五局在事故发生后及时向负有 安全生产监督管理职责的政府

6、部门（翠亨新区城市建设和管 理局）进行了上报，该事故不是一起生产安全瞒报事故。（三）翠亨新区城市建设和管理局负责中建五局怡桂花 园项目的监督组于2022年6月12日晚接到该项目技术负责 人电话通知，反映该项目一名工人（达力某，身份证号码 *）在下班途中，私自翻越防护栏杆导致 受伤。翠亨新区城市建设和管理局为督促中建五局怡桂花园 项目处理该事件并落实项目全面排查整改安全隐患，迅速于 6月13日前往该项目针对该事件发出安全隐患整改通知 书，要求中建五局怡桂花园项目部立即做好伤者康复治疗 和安抚善后工作，并按照“四不放过”的处理原则，立即排 查项目隐患，组织各单位和工人重新进行生产安全教育和交 底，

7、进一步加强员工安全生产意识和现场安全管理。中建五 局怡桂花园项目部于6月15日整改并书面回复翠亨新区城 市建设和管理局。翠亨新区城市建设和管理局与区应急管理 局于2022年9月13日对该项目工人受伤事发地进行了现场 核查。十、事故性质根据国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处 理中有关问题规定的通知第二条规定：“生产安全事故报 告和调查处理条例第二条所称生产经营活动，是指在工作 时间和工作场所，为实现某种生产、建设或者经营目的而进 行的活动，包括与工作有关的预备性或者收尾性活动J达力 某在下班途中不慎跌落地下室首层地面，致双脚后跟骨折, 发生伤害的地点属于案涉工程地点（即工作场所），且其步

8、行 行为和发生时间亦属于下班过程中合理的收尾性活动内，故 根据前述定义，应属于达力某在进行与工作有关的收尾性活 动的生产经营活动。故经调查认定，广东粤海怡桂花园项目“612” 一般生 产安全事故是一起责任事故。十一、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见经调查认定，广东粤海怡桂花园项目“612” 一般生产 安全事故造成1人受重伤，直接经济损失约108066.8元，是 一般生产安全事故，中国建筑第五工程局有限公司、湖南思 卿装饰工程有限公司对事故的发生负有责任。（一）根据国家安全监管总局办公厅关于一般生产安 全事故行政处罚有关问题的复函（安监总厅政法函2014） 136号）的规定：“造成1

9、至2人重伤或者300万元以下直接 经济损失生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款 处罚”，建议不对中国建筑第五工程局有限公司给予事故罚 款处罚。（二）由中山翠亨新区城市建设和管理局监督责任单位 按照“四不放过”原则进行事故处理，落实安全生产主体责 任；依据中山市建设工程企业行为记分办法及中山市 建设工程企业不良行为记分标准对项目施工单位、监理单 位进行诚信扣分处理；按照分类管控要求，对该项目提级管 理，加大检查频次力度。十二、事故整改措施（一）中国建筑第五工程局有限公司应对事故暴露出的 事故隐患立即进行全面整改：一是对从业人员加强安全生产 教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，

10、熟悉 有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安 全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产 方面的权利和义务；二是教育和督促从业人员严格执行本单 位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实 告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事 故应急措施，关注从业人员的身体、心理状态和行为习惯， 加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉，严格落实岗位安全 生产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生；三是重新 辨识企业存在的安全风险，加大事故隐患排查力度，及时发 现并消除事故隐患，如实记录事故隐患排查治理情况，向从 业人员进行通报并接受监督；四是在有较大危险因素的生产

11、经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志。中 国建筑第五工程局有限公司要吸取此次事故教训，举一反三, 防范类似事故的发生。（二）湖南思卿装饰工程有限公司应对事故暴露出的事 故隐患立即进行全面整改：一是对从业人员加强安全生产教 育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有 关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全 操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方 面的权利和义务；二是教育和督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告 知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故 应急措施，关注从业人员的身体、心理状态和行

12、为习惯，加 强对从业人员的心理疏导、精神慰藉，严格落实岗位安全生 产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生；三是重新辨 识企业存在的安全风险，加大事故隐患排查力度，及时发现 并消除事故隐患，如实记录事故隐患排查治理情况，向从业 人员进行通报并接受监督。湖南思卿装饰工程有限公司要吸 取此次事故教训，举一反三，防范类似事故的发生。（三）广东重工建设监理有限公司应加强对项目的日常 管理，加强旁站、巡视和平行检验等形式实施工程监理，履 行安全生产管理协议约定的监理职责，保证公司项目管理人 员到岗履职，并对施工单位的安全生产工作定期进行检查， 发现安全问题的，及时督促整改。（四）中山粤海置地有限公司应切

13、实履行安全生产首要 职责，按照有关规定和合同约定向施工单位拨付建设工程现 场安全文明施工措施费，开展各项安全活动，监督各级管理、 生产人员的安全行为、开展安全生产活动，并检查其执行情 况。（五）中山翠亨新区城市建设和管理局加强怡桂花园一 期项目巡检频次，提级管理，加强施工组织方案的审查，检 查项目安全施工制度落实情况，突击抽查项目人员履职情况, 检查项目全员的月安全教育培训，周安全教育会议，日安全 教育宣讲落实情况，抽查三方责任主体项目负责人对高处作 业、有限空间、危险源学习、起重机械安全管理情况，抽查 项目工人高处作业六不施工，有限空间七不准掌握情况。要 求项目每季度开展最少一次全员参与的消

14、防安全、施工用电 以及安全事故应急救援演练。广东粤海怡桂花园项目“612” 一般生产安全事故调查组2023年3月10日（一）建设项目基本情况工程名称：怡桂花园一期（建筑施工许可证号 442000202104231201）工程地址：中山市南朗镇（翠亨新区起步区）西二围（二）建设项目相关责任单位和个人建设单位：中山粤海置地有限公司，公司成立于2021年 1月13日，注册地位于中山市翠亨新区香山大道34号创新 中心厂房C栋4楼409室-14卡（住所申报），法定代表人为 劳杰，经营范围包括许可项目：房地产开发经营。（依法须经 批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经 营项目以相关部门批准文

15、件或许可证件为准）一般项目：土 地使用权租赁；房地产经纪；物业管理；房地产咨询；住房 租赁；非居住房地产租赁；房地产评估；五金产品零售；物 联网技术研发；企业管理咨询；五金产品制造。施工单位：中国建筑第五工程局有限公司，该公司成立 于1981年4月8日，注册地位于长沙市雨花区中意一路158 号，法定代表人为田卫国，经营范围包括承接建筑工程、公 路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电、机电安装各 类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务；承担 房屋建筑、机电安装、钢结构、道路桥梁、隧道、地基基础、 起重设备安装、建筑装修装饰、环保工程、城市轨道交通工 程、市政公用工程、高等级公路路基、公

16、路路面的施工；建 筑行业（建筑工程）、市政行业、公路行业工程设计；工程造 价咨询业务；工程管理服务；规划设计管理；建设工程勘察； 园林绿化工程施工；爆破作业；提供建设工程相关的技术服 务。监理单位：广东重工建设监理有限公司，该公司成立于 1998年3月23日，注册地位于广东省广州市黄埔区揽月路 101号A座7层，法定代表人为史俊沛，经营范围包括工程 监理服务;工程项目管理服务;工程技术咨询服务;工程建设项 目招标代理服务;政府采购代理（业务代理范围以政府采购代 理机构资格证书所载明为准）；政府采购咨询服务;工程造价 咨询服务;建筑工程、土木工程技术咨询服务;环保技术咨询、 交流服务;节能技术咨

17、询、交流服务;招、投标咨询服务;投资 咨询服务;计量技术咨询服务;信息技术咨询服务;城市地铁隧 道工程服务;城市轨道桥梁工程服务;城市轨道交通设施工程 服务。分包单位：湖南思卿装饰工程有限公司，成立于2017年 9月21日，注册地位于湖南省长沙市天心区芙蓉中路三段 380号汇金苑9栋2401房，法定代表人为陈北洋，经营范围 包括住宅装饰和装修；建筑装饰工程设计；建筑装修装饰工 程专业承包；建筑幕墙工程专业承包；古建筑工程服务；建 筑防水、防腐保温工程、金属门窗工程的施工；消防设施工 程专业承包；建筑劳务分包；建筑工程材料的安装服务；建 筑工程材料的技术服务；金属门窗制造（限分支机构）；铝合 金

18、型材生产（限分支机构）；铝合金型材加工（限分支机构）； 铝合金制品生产（限分支机构）；铝合金制品加工（限分支机 构）；防火门制造（限分支机构）；防火窗制造（限分支机构）； 防火卷帘门的制造（限分支机构）、销售；木门窗制造（限分 支机构）；保温门窗的制造（限分支机构）；保温门窗、防火 窗、建筑装饰材料、建筑工程材料、铝合金制品、铝合金型 材、铝合金模板、钢结构、水性涂料、建筑材料、防火门、 门、门窗、窗销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准 后方可开展经营活动）。（三）施工发承包关系中山粤海置地有限公司和中国建筑第五工程局有限公 司签订中山粤海马鞍岛项目施工总承包工程合同（合同编 号：ZSY

19、HZD-2021 -JSGC-TJ-001）,将中山马鞍岛项目发包给 中国建筑第五工程局有限公司。2021年9月16日，中国建 筑第五工程局有限公司与湖南思卿装饰工程有限公司签订 中国建筑第五工程局有限公司中山马鞍岛项目施工总承 包工程铝合金门窗及栏杆分包合同（合同编号： 210021D00264DG）,将总承包的中山马鞍岛项目铝合金门窗 及栏杆工程分包给湖南思卿装饰工程有限公司。（四）伤者达力某的身份信息伤者达力某（公民身份号码：*）；身 份证住址：湖南省新宁县安山乡*, 2022年5月5日， 达力某与湖南思卿装饰工程有限公司签订建筑工人劳动合 同（编号：20220505）,达力某被安排在怡

20、桂花园项目工程 铝合金门窗班组从事铝合金门窗工程施工工作。二、事故严重程度分类根据2022年6月14日中山市人民医院南朗分院出具的 达力某出院记录，疾病诊断为：双跟骨骨折。2022年6月14 日，达力某转至中山源田骨科医院进行住院手术治疗，6月 18日，达力某进行双跟骨粉碎性骨折切开复位可吸收棒内固 定术的手术治疗，10月12日，达力某从中山源田骨科医院 出院，住院天数120天，住院费用为72791.7元。2022年6 月12日至6月14日，达力某在中山市人民医院南朗分院住 院期间费用共计5275.1元。根据达力某与思卿公司于10月 12日达成的协议，预支30000元应付工伤款。本次事故合计

21、造成经济损失约108066.8元。依据事故伤害损失工作日标准（GB/T15499-1995）表 3第4.2.2.44 “跟骨骨折波及距跟关节”对应255个损失工作 日，按照企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-86）伤害 程度分类，重伤指损失工作日为105工作日以上（含105个 工作日）、6000个工作日以下的失能伤害，故该事故为一起 重伤事故。三、事故发生经过2022年6月12日下午5时40分左右，伤者达力某从怡 桂花园项目一期工程11栋的19楼下班走到11栋首层时， 未走专门的安全通道，而是抄近路从11栋首层某房间窗口 （窗口下方距离地面高度约1.6米）跨过施工单位设置的防 护栏（在房间

22、窗口下方处距离地面高度约1米）钻到首层隔 壁的房间窗口，达力某跨越防护栏过程中（约1米高）不慎 摔倒导致双脚受伤。2022年6月12日当天晚上，达力某被 送至中山市人民医院南朗分院治疗，经诊断为双侧跟骨骨折。2022年6月14日，达力某转至中山源田骨科医院进行住院 手术治疗，6月18日，达力某进行双跟骨粉碎性骨折切开复 位可吸收棒内固定术的手术治疗，10月12日，达力某从中 山源田骨科医院出院。2022年9月30日，经中山市人力资源和社会保障局认 定，达力某受到的伤害属于工伤认定范围（详见认定工伤决 定书编号：202230671号）。四、事故现场勘察情况2022年9月13日，翠亨新区城市建设和

23、管理局和应急 管理局到怡桂花园项目一期工程进行现场勘查，经走访现场 发现，11栋首层涉事房间窗口已安装防护门，首层房间有专 门的楼梯通道，首层部分临边防护网或栏杆无安全警示标识 牌，并对涉事窗口进行现场测量，其中测量的房间窗口距离 地下室顶楼的地面高度约为1.6米。五、事故调查情况（1）根据伤者达力某的事故自述和班组长杨良某的 证词证明，达力某本人于2022年6月12日17时20分， 在中山粤海马鞍岛（怡桂花园项目）11#首层下班过程中从约 1米高处攀爬下楼不慎摔伤。（2）根据中山翠亨新区城市建设和管理局出具的关于 怡桂花园一期项目人员受伤事件报告的函，达力某摔伤的 原因是下班后，未走专门的安

24、全通道，违反了现场规定，抄 近路从一楼某房间（约1.6米高）跨过栏杆（约1米高）跨 到另一个房间。（3）根据调查询问情况，达力某的主要工作是在11号 楼的二层至三十三层从事铝合金门窗框架安装工程，受伤当 天达力某是在11号楼的十九层工作，下班途中从十九层走 到一楼时，为了抄近路，攀爬首层房间窗户（高度约1.6米） 安装的防护栏（高度约1米）到另一个房间，攀爬过程中不 慎摔伤。六、事故原因分析（一）直接原因伤者达力某安全意识淡薄，下班后未走专门的安全通道, 而是违反了现场规定，抄近路从一楼某房间窗口（窗口下方 距离地面高度约为1.6米）跨过施工单位设置的防护栏杆（在 房间窗口下方处距离地面高度约

25、1米）钻到另一个房间，达 力某在跨越防护栏杆的过程中，不慎掉落地下室首层地面， 致双脚后跟骨折。（二）企业未落实主体责任（1）施工单位中国建筑第五工程局有限公司未落实好 安全生产事故隐患排查工作，未在危险因素较大场所设置警 示标识，安全管理措施落实不到位，现场安全隐患排查制度 落实不严；未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制 度和安全操作规程，未关注从业人员的行为习惯；安全管理 人员巡查不到位、不及时，未能及时发现并消除事故隐患。（2）施工单位中国建筑第五工程局有限公司怡桂花园 项目部主要负责人雷光某对事故发生的11栋首层事故隐患 排查不到位，未能及时发现并消除事故隐患。（3）分包单位湖南

26、思卿装饰工程有限公司未教育和督 促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未 关注从业人员的行为习惯；安全管理人员巡查不到位、不及 时，未能及时发现并消除事故隐患。（4）分包单位湖南思卿装饰工程有限公司常务副总屈 国某未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和 安全操作规程，未关注从业人员的行为习惯；安全管理人员 巡查不到位、不及时，未能及时发现并消除事故隐患。（5）广东重工建设监理有限公司作为监理单位旁站、巡 查未到位，未及时发现并消除隐患。七、事故发生后责任单位处理情况（一）根据施工单位提供有关资料，事故发生后，施工 单位及分包单位妥善救治工人，施工单位对现场安全隐患进 行排查

27、整改、组织各单位工人重新进行安全教育及交底、增 加现场警示和禁止标志。（二）根据监理单位提供的相关资料，事故发生后，监 理单位对施工单位下发监理通知单（编号：GD-B1-210067）, 要求积极医治伤者，并对所有项目施工人员进行安全技术交 底和警示教育，对施工现场进行全面的隐患排查，加强安全 管理意识。八、事故发生前政府部门履职情况粤海地产怡桂花园2021年4月办理施工许可证并开始 动工。在项目动工后，翠亨新区城市建设和管理局对该项目 进行了安全监督交底，并下发了施工安全监督计划书和施工安全监督告知书,告知其翠亨新区城市建设和管理局 将对施工过程中工程建设各责任主体的安全生产行为、施工 现场

28、的安全生产状况和安全生产标准化开展情况进行随机 抽查。截至2022年6月，翠亨新区城市建设和管理局对该项 目开展了 48次安全检查，检查内容包含管理人员到岗履职 情况、文明施工、深基坑工程、脚手架工程、模板工程、高 处作业、特种设备安拆作业、有限空间作业以及疫情防控工 作，共发现安全隐患144条，发出施工安全监督抽查记录 表48份、安全隐患整改通知单7份、停工整改通知书 1份、中山建设工程企业不良行为扣分通知书1份，发出 的整改通知单和停工通知书该项目均已落实整改并已回复 翠亨新区城市建设和管理局。2021年12月27日，翠亨新区城市建设和管理局根据 中山市2021年度分区域、分重点开展应急救援演练工作 方案工作安排，在该项目举办了中山市建设工程防坍塌应 急演练。本次演练检验了该项目突发安全生产事故应急救援 预案的科学性和可操作性，进一步完善应急救援预案，提升 了该项目现场应急救援能力，进一步加强项目人员的防坍塌 应急意识，提高意外事故的抢险救援和自我防范意识能力， 切实掌握防坍塌应急方法。翠亨新区城市建设和管理局于2022年邀请行业专家授 课开展各类专项安全教育培训，主题涵盖汛期安全生产、自 建房施工管理脚手架、有限空间作业、自建房隐患排查、工