护理文书书写制度.docx

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1、护理文书书写制度1 .护理文书是指护士在护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表资料 的总和，是护士观察、评估、判断患者健康问题，以及执行医嘱，护嘱或实施护 理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。2 .护士书写护理文书要符合卫生部和安徽省卫生厅病历书写规范要求。3 .病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。4 .病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，规范使用医学术语，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5 .新入院患者需填写护理评估记录单；危重病人填写危重患者护理记录单； 一般住院患者发生病情变化或需要记录时，填写内科（外科）住院患者护理记录 单。6 .

2、患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观 I己7 .病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文。8 .病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、 可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹。9 .实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医 疗机构指定的护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔修改。10病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间采用24小时制记录。对 需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患 者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病11无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。12 .因抢救危重患者未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内 及时据实补记。13 .护理人员应妥善保管好护理文书，防止丢失。