妇科质控检查标准.docx

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1、妇科质控检查标准被督查单位：医院等级： 总分：督查专家:一级 指标二级指 标三级指标/检查内 容分值评分标准得 分1.1.1 环境、房屋 设置具有至少1个独立护 理单元的病区，床位 数：三级医院230张， 二级医院220张3低于标准每减少5张床扣1分，扣完为止科室布局合理、流程 标识清晰2现场查看：科室布局（护士站、病区、妇科 检查室等）、就诊流程指示、科室标识、公 示内容（患者权益、主任/护士长接待日）等, 每项不符扣05分1.1硬 件设 施（20 分）1.1.2 必、 要的设 备、器械医疗设备能满足专 科开展全部技术项 目需要5至少具备妇科临床检验（内分泌、肿瘤标志 物、生殖道病原微生物）

2、、超声、阴道镜、 宫颈锥切设备、宫腔镜、腹腔镜等设备，无 妇科内镜资质的单位不查宫、腹腔镜。每缺 少一项扣1分1.1.3 管 理维护病区主要抢救设备 完好率100%5查看病区抢救设备/抢救车：设备不全（至少 包括常用药物、吸氧装置等）/无法正常使用 /抢救药品过期，扣3分无定期清点/维修保 养记录扣2分1.1.4 信 息系统建设电子病历系统能满 足临床工作需要3未实施住院电子病历（仅具备打印功能）扣 3分病历中有完全手工书写项目（如入院录、 病程记录、手术记录等），每项扣1分信息系统能开展环 节质量控制和统计 分析2信息系统能进行病历书写质量、合理使用抗 菌素（使用权限和时间）、手术分级管理和

3、 临床路径管理，每项不符扣1分扣分理由（具体按指标编号记录于反面）：一级指 标二级指 标三级指标/检查内 容分 值评分标准得 分1.2管理水平（20 分）121规章 制度、工 作流程科室有完善的规章 制度、岗位职责。3每缺一项扣1分，无及时更新修订扣0.5 分各种运行记录 完整性进行科室质量管理 和监控，至少每季度 自评1次。3查最新资料：无医疗质量监控数据和讲评 分析记录扣3分，质量无持续改进扣1分123人员依法执业，医护人员 结构、资的配备满足工作和3 质、职责发展的需要科主任副高以下职称扣1分人员配备不足（病区床护比1：0.4） /结 构不合理扣1分扣分理由一级指 标扣分理由根据手术分级

4、管理 124技术办法，授予医师相 准入应的手术权限，动态管理未建立分级制度和医师分级名册扣5分分 级目录不规范扣2分授权程序不规范（单 纯和职称挂钩，无考核授权记录）扣2分 无手术医师定期评价及再授权的相关资 料扣1分行政 部门要求 执行情况科室台帐本完整（核 心制度落实情况）3交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论 本、死亡病例讨论本、业务学习本、差错 登记本，每项0.5分126重大 医疗安全 事件无瞒报、漏报重大医 疗安全事件3查看资料：职能部门提供科室不良事件报 告情况（非计划二次手术、二次入院、严 重并发症、医疗事故、纠纷等）（具体按指标编号记录于反面）：二级指 标三级指标/检查内 容分

5、值评分标准得 分1.3.1 单病种、临 床路径制定妇科实施单病 种、临床路径相关管 理制度和实施办法5查看相关制度文件，单病种和临床路径 报表（入径率、完成率、效率和费用指 标等），无相关制度文件扣5分，无报 表扣3分，余酌情扣分1.3.2 诊疗规范建立专业诊疗常规、 技术操作规程，并对 医务人员进行相关培 训学习。5无相关资料扣5分更新不及时扣3分1.3.3 三 基培训 考核开展三基培训考核， 每年至少1次，培训 考核合格率100%。5查培训考核记录，必要时抽考主治及住 院医师各一名理论考试（取平均分数）134病历质量抽查手术病历，查诊 治规范落实情况40随机抽取2017年上半年手术病历10

6、 份，评分标准见病历质量评分表，分数 取10份病历平均分数。1.3.5 专 业质量 指标1类切口手术预防性抗 菌药物比例5科室无监控评价记录扣5分,2017年1 月-4月比例30%W40%扣2分40%-50% 扣 3 分50% 扣 4 分1.3专业技术水平（60 分）（具体按指标编号记录于反面）：住院号病历质量评分表（40分）得分督查项 目分值督查要点督查方法扣分标准扣 分1.3.4.1 术前评估5L实施病情评估，制定手术治 疗计划/方案。包括术前诊断、 拟施行的手术名称、可能出现 的问题与对策等。2.完善术前 检查、术前讨论、术前小结等 记录。查看三级查房病情评估的记 录，术前检查完成情况。

7、术前 讨论、术前小结完成情况及质 量。每处不符合 扣1分，扣 完为止1.3.4.2 手术指征15根据患者年龄、生育要求、症 状、病变部位、大小及严重性 综合决定是否手术及手术方 案查手术指征是否明确。查手术 方案制定的完整性。无手术指征 扣15分手术 方案选择错 误扣10分, 手术方案不 完整酌情扣 分1.3.4.3 患者知情同后、5L由主刀医师或一助在术前 向患者或委托人告知手术相 关事项，可选择的其他诊疗方 案，患方签署知情同意书。2. 术中如因各种原因需调整手 术方式的，主刀医师或一助应 及时充分告知委托人，并签署 知情同意书。查术前知情同意书告知内容 的完整性。查主刀医师及谈话 医师的

8、资质。查术前告知手术 方式与手术记录/麻醉记录手 术名称是否符合，需要调整手 术方式的，术中应向豕属或委 托人充分说明，并签署知情同 意记录。每处不符合 扣1分，扣 完为止1.3.4.4 手 术安全核 查与工作 流程5L制定手术安全核查、风险 评估制度并建立工作流程。2.手术前，手术医师、麻醉师、 巡回护士再次核对患者身份、 手术部位和术式，记录手术类 型和手术时间等内容。查文件：手术安全核查、风险 评估制度与工作流程。查病 历：患者身份、手术部位和术 式，记录手术类型和手术时间 等内容。无相关制度 扣4分有1 处不符合扣 1分，扣完为 止1.3.4.5 正 确书写手 术记录5手术主刀医师或一助在术后 24小时内完成手术记录（主 刀医师签名）与术后首次病程 录，变更术式理由、上级医师 意见。查手术病历中手术记录、术后 首次病程录的及时性，以及手 术医师与助手签名。查看记录 内容完整性每处不符合 扣1分，扣 完为止1.3.4.6 术 后处理5L依照患者术后病情再评估 结果，拟定术后综合治疗和随 访方案。2.为患者提供疾病健 康教育查术后并发症的预防及治疗 措施查出院小结与出院告知 情况。查患者健康教育有关资 料。每份病历有 1处不符合 扣1分，扣 完为止注:检查专家要求被检查医院准备2017年上半年手术病历10份（2级以上手术）。