施工、咨询、代理供应商入库资格申请表.docx

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1、施工、咨询、代理供应商 入库资格申请表申请单位：（公章）申请日期： 年 月 日供应商企业资格基本情况附件2：近3年主要业绩材料供应商企业资格基本情况附件3：主要管理及技术人员前两个月社保 证明.三、授权委托书海南交控科技有限公司:兹委托我公司 （职务） （姓名）（性别,年龄,身 份证号码）为我公司代理人，全权代表我公司与贵 公司办理关于供应商入库申请的一切事宜。我公司对该代理人提交的 资质证照、业绩、财务状况、自有主要机械设备仪器、主要管理及技 术人员情况、信誉等资料的真实性负责。授权期限为：长期不可撤销授权，委托代理人不得转委托。附件：法定代表人、委托代理人身份证复印件。申请单位：（盖章）法

2、定代表人：（签字）委托代理人：（签字）日期：年 月 日授权委托书附件:法定代表人身份证复印件委托代理人身份证复印件四、供应商信誉情况表申请单位（盖章）：项目供应商 情况说明被省级及以上交通运输主管部门取消部分地 区投标资格且处于有效期内；若不存在上述情况，填 写“无”，若存在上述 情况，填写取消的地区 名称。被责令停业，暂扣或吊销执照，或吊销资质证 书；若不存在上述情况，填 写“无”，若存在上述 情况，填写处罚期限。进入清算程序，或被宣告破产，或其他丧失履 约能力的情形；若不存在上述情况，填 写“无”，若存在上述 情况，描述情况。（需提供网站截图）在“信用中国”网站。 中被列为失信被执行人的；

3、若不存在上述情况，填 写“无”，若存在上述 情况，描述情况。（需提供网站截图）供应商及其法定代表人在“中国裁判文书网”网站（）中近三年内无行 贿犯罪行为；若不存在上述情况，填 写“无”，若存在上述 情况，描述情况。法律法规或投标人须知规定的其他情形。若不存在上述情况，填 写“无”，若存在上述 情况，描述情况。注：1.入库供应商逐条说明其信誉情况；2 .“信用中国”、“中国裁判文书网”需提供网站截图；3 .供应商提供真实资料，若后续被审查出提供虚假资料者，直接列入不合格 供应商库。供应商信誉情况表附件1： “信用中国”网站截图供应商信誉情况表附件2： “中国裁判文书网”网站截图五、财务状况需提供

4、近1年任意1个月的缴纳税收、社保记录凭证，并加盖公 章。六、其他佐证材料一、供应商企业入库申请报告海南交控科技有限公司:本单位具有承担口施工专业分包、口劳务合作、口项目服务咨询、 招标代理（勾选申请入库范围，可多选）的能力。为了本单位的持 续发展，希望能与贵单位合作，特向贵单位申请入库，在贵公司范围 内承担相应业务。现由我单位 身份证号 负责到贵单位办理入库申请事宜。附件1:最新年检有效的营业执照的副本扫描件附件2：安全生产许可证的副本扫描件附件3：基本账户开户许可证或基本存款账户信息的扫描件上述所附资料均加盖申请单位公章。申请单位（公章）：法定代表人签字：日期： 年 月 日供应商信誉情况表附

5、件1:营业执照供应商信誉情况表附件2：安全生产许可证供应商信誉情况表附件3：基本账户开户许可证或基本存款账户信息二、供应商企业资格基本情况企业名称注册地址法人代表注册资金（万 元）营业范围安全生产许 可证编号统一社会信用代码纳税人身份口一般纳税人 口小规模纳税人企业性质国有口集体口私营口股份制口外资口合资口其他委托代及电 话、电子邮箱从业人员（人）资质证书资质名称资质证书编号等级主要负责人姓名职务身份证号码联系电话通讯地址申请入库范围 及专业L范围：口施工专业分包口劳务合作口项目咨询服务口招标代理供应商2.专业：（按照建筑业企业资质标准的专业划分如实填写，仅施工专业分包或劳务 合作供应商填写）近3年 主要业 绩（后 附交工 证明或 合同等 证明材 料）序号项目名称合同造价合同工期在建/交竣工自有主 要机械 设备仪 器名称（类别）规格单位数量备注主要管 理及技 术人员 情况 （需附 上相关 人贝刖 两个月 社保证 明）姓名身份证号码证书文化程度郑重承诺以上填报的资料真实有效，并申请海南交控科技有限公司合 格供应商资格。法定代表人（或委托代理人）：年 月 日供应商企业资格基本情况附件1:资质证书