县医疗保障局关于“十三五”医疗保障事业发展情况总结、“十四五”及2023年工作打算的报告.docx

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1、 县医疗保障局关于“十三五”医疗保障事业发展情况总结、“十四五”及2023年工作打算的报告 县医疗保障局关于“十三五”医疗保障事业进展状况总结、“十四五”及2023年工作准备的报告 县政府办： 依据工作安排，现就桐梓县医保局“十三五”医疗保障事业进展总结、“十四五”及2023年工作准备，报告如下： 一、机构根本状况 桐梓县医疗保障局是2023年2月桐梓县机构改革新组建的政府工作部门，为正科级。行政编制为7名。设局长1名、副局长3名； 股级领导职数3名。承接了县人力资源和社会保障局的城镇职工和城镇居民根本医疗保险、生育保险职责，原县卫生和规划生育局的新型农村合作医疗职责，县进展和改革局的药品和医

2、疗效劳价格治理职责，县民政局的医疗救助职责。局机关内设综合股、监视股、业务股，局属桐梓县医保效劳中心。 二、2023年以来工作开展状况 （一）完成城乡医保整合。坚持“保障根本、促进公正、稳健持续”和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，着力构建掩盖全民、城乡统筹、权责清楚、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。顺当完成城乡居民医保市级统筹，完毕了原新农合、城镇居民医保“二元构造”的历史。2023年，全县完成城乡居民医疗保险参保人数共589030人，参保率达98%以上。 （二）围绕脱贫攻坚主线，抓好医保扶贫保障工作。坚持聚焦脱贫攻坚“两不愁三保障”突出问题，全面实现建档立卡贫困人口“应保尽保”

3、“应助尽助”“应报尽报”目标，有效防止了群众因病致贫、因病返贫。一是贫困人口应保尽保。根据贫困人口人人享受医疗保障的要求，我局准时对新识别的贫困人口进展动态参保，实现贫困人口应保尽保。2023年我县贫困人口共计61036人，参保率为100%； 2023年贫困人口60623人，参保率为100%。二是贫困人口应助尽助，2023年我县对贫困人口以每人100元的标准进展资助参合，2023年我县我县对贫困人口以每人120元的标准进展资助参合。三是贫困人口应报尽报。2023年贫困人口住院报销政策范围内比例为91%；2023年截止8月贫困人口住院报销政策范围内比例为95%。 （三）扎实开展打击欺诈骗取医保基

4、金工作。一是强化组织领导。依据国家、省、市医保部门关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的工作安排，仔细抓好我县“两定”机构欺诈骗取医疗保障基金专项行动。我局特地成立了领导小组，明确了职责分工，制定出台了专项检查工作方案，召开公安、发改、卫健、民政、市监等部门联席会议，开展联合检查。二是加大督查力度。2023年以来，召开两定医疗机构基金监管和打击欺诈骗保工作部署会6次，警示约谈会4次。根据遵市医保通202389号、遵市医保通2023119号通知要求，全县48家定点医院和202家定点药店进展自查，经过我局复查，共查出违规资金10.47万元，对县人民医院等6家定点医院进展了惩罚。 （四）仔细开展

5、医疗效劳价风格整和医保支付方式改革。严格根据省市关于开展医疗效劳价风格整和医保支付方式改革的相关要求，为进一步优化医疗效劳流程，提升医疗效劳质量。一是全面取消医用耗材加成，严控医用耗材不合理使用，不合理检查、不合理施治，对群众住院检查等医疗效劳价格进展合理调整，努力发挥医疗效劳价格对医疗就诊行为的引导作用，引导患者合理就医，积极推动分级诊疗，确保医保基金可承受，群众负担总体不增加。二是实施中医药相宜技术和中医优势病种按病种付费。 （五）扎实开展医保信息化建立。严格根据市医保局安排，实施“诊间支付”工程建立、医保电子凭证建立、乡镇（街道）卫生院信息化建立，目前，县人民医院、县中医院已完成“诊间支

6、付”工程建立并正式投入使用； 医保电子凭证建立已完成193家药店、19家医院、26家经办机构医保电子凭证多功能刷卡器安装；乡镇（街道）卫生院信息化建立工程260套设备正在安装，努力为医疗机构和群众供应医保便捷效劳。 （六）着力开展六保六稳工作。一是扎实开展减税降费工作，实施职工医保阶段性“减征”政策，切实帮扶企业解困，截止目前，完成减征企业482家，涉及56391人，减征金额7205968.98元； 二是延长城乡居民医保集中缴费期到4月15日，对疫情期间未能准时缴纳城乡居民医保的群众，准时缴纳城乡居民医保，享受医保待遇；三是在疫情期间推动不见面办理，通过电话办、网上办，切实保障医保业务不连续，

7、有效的效劳了广阔参保群众。四是仔细开展防贫监测工作，对全县66名边缘户准时进展参保，对医疗费用高的受灾群众准时进展救助，有效防止返贫状况发生。 三、存在问题 （一）乡镇（街道）医保经办机构体制不顺。由于乡镇（街道）医保经办机构是挂靠人社中心，人员力气缺乏、政策业务不熟，给城乡居民医保经办工作和上下业务对接带来了困难。 （二）政策整合群众反响较差。实行城乡医保整合后，现有医保政策待遇相比之前政策落差较大，报销比例和门诊费用降低，群众在肯定程度上不理解，不认可，影响了群众对医保政策的满足度。 （三）监视治理力气缺乏。由于我局监管人员缺乏，而全县“两定医疗机构”基数大，掩盖广，导致监视检查力度不够，

8、“两定医疗机构”不合理用药、过度检查、不标准上账等问题还很突出。 四、“十四五”及2023年工作准备 （一）完善根本医疗保险制度。坚持和完善掩盖全民、城乡统筹、权责清楚、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，增加医疗保障的公正性、协调性，坚持应保尽保，实现城乡居民医保参保率达98%以上。 （二）健全统一标准的医疗救助制度。建立救助对象准时精准识别机制，科学确定救助范围。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。 （三）促进多层次医疗保障体系进展。强化根本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补连接，提高重特

9、大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和标准居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。 （四）大力推动医保支付方式改革。仔细落实以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特别慢性病按人头付费。进一步强化医疗、医保、医药“三医”联运改革。 （五）完善医保基金监管体制。加强医疗保障公共效劳机构内控机构建立，加强协议治理与行政惩罚、行政执法、刑事司法的连接，实施跨部门协同监管，确保基金安全。坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。 （六）优化医疗保障公共效劳。推动医疗保障公共效劳标准化标准化，实现医疗保障一站式效劳、一窗口办理、一单制结算。做好参保群众跨地区转移接续，完善异地就医直接结算效劳，加快推动效劳事项网上办理，提高运行效率和效劳质量。 （七）推动医保信息化建立。加强医保数据有序共享。标准数据治理和应用权限，依法爱护参保人员根本信息和数据安全。加强大数据运用治理，突出应用导向，强化效劳支撑功能，推动医疗保障公共效劳均等可及。 （八）加强医疗保障队伍建立。努力构建全县统一的医疗保障经办治理体系，大力推动医疗保障效劳下沉，实现县、乡镇（街道）、村（社区）全掩盖。加强经办效劳队伍建立，打造与新时代医疗保障公共效劳要求相适应的专业队伍。