县欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）.docx

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1、 县欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行） 第一条为鼓舞社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗取医疗保障基金行为的打击力度，切实保证医疗保障基金安全，依据国家、省、市“欺诈骗取医疗保障基金行为举报嘉奖”有关规定，结合开江实际，制定本细则。 其次条公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对参保人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，医疗保障经办机构工作人员，以及受托付从事经办效劳、稽核治理等工作的公民、法人或者其他社会组织等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进展举报，供应相关线索，经查证属实，应予嘉奖的，适用本细则。举报人为医疗保障行政部门、监视治理机构、经办机构及其工作

2、人员、医疗保障部门聘请的社会监视员，不适用本细则。第三条本细则所称医疗保障基金是指由医疗保障部门治理的职工根本医疗保险、城乡居民根本医疗保险、城乡居民大病保险、生育保险、医疗救助以及由政府举办的补充医疗保险等专项基（资）金（以下简称“基金”）。第四条举报人可以直接向县医疗保障部门举报，也可以向市医疗保障部门举报。 第五条县医疗保障部门负责本行政区域内的欺诈骗取医疗保障基金行为举报嘉奖统筹协调工作。第六条本细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括:（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为: 1.虚构医药效劳，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的;2.盗刷和冒用参保人员医疗保障身份凭证

3、，虚假上传或多传医保结算信息的;3.为参保人员供应虚假发票的; 4.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的; 5.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的; 6.为非定点医药机构、暂停协议机构供应刷卡记账和费用结算效劳的;7.挂名住院的； 8.串换药品、耗材、物品、诊疗工程等骗取医疗保障基金支出的; 9.分解收费、超标准收费、重复收费、套用工程收费等; 10.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。 （二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为: 1.盗刷参保人员医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购置养分保健品、化装品、生活用品等非医疗物品的;2.为参保人员串换药品

4、、耗材、物品等骗取医疗保障基金 3.为非定点零售机构、暂停协议机构供应刷卡记账和费用结算效劳的; 4.为参保人员虚开发票、供应虚假发票的; 5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。 （三）涉及参保人员的欺诈骗保行为: 1.伪造医疗效劳票据，骗取医疗保障基金的; 2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的（符合个人账户共济使用情形除外）; 3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品、耗材等，倒买倒卖非法牟利的; 4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。 （四）涉及经办机构工作人员以及受托从事医疗保障经办效劳、稽核治理等工作机构及其工作人员的欺诈骗保行为: 1.为不属

5、于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的; 2.违反规定支付医疗保障费用的; 3.涉及上述机构及人员的其他欺诈骗保行为。 第七条举报可以通过来访、电话、电子邮箱、信件等形式。 第八条举报人应供应相关材料及证据，包括被举报对象名称、涉嫌违法违规行为、发生时间、地点及相关人员等具体信息，并对所举报内容担当相应的法律责任。 第九条举报人可实名举报，也可匿名举报。 实名举报，是指举报人供应真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭露行为。 匿名举报，是指举报人不供应其真实身份的举报行为。如举报人盼望获得举报嘉奖，应当供应举报电话号码、邮箱账号等其他能够区分其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事

6、后能够确认其身份，兑现举报嘉奖。 第十条医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应当在接到举报后15个工作日提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报事项，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明缘由。 第十一条县医疗保障部门查办举报事项的范围: 1.涉及本辖区范围内的相关举报事项; 2.市医疗保障部门指定办理的举报事项。 案情简单或具有代表性的举报事项，由市医疗保障部门确定相关县（市、区）医疗保障部门联合办理。 县（市、区)）医疗保障部门受理的本区域重大举报事项和市医疗保障部门指定办理的举报事项，要准时向市医疗保障部门报告调查处理意见。 第十二条县医疗保障部门在接到

7、市医疗保障部门转办的举报事项后25个工作日内办理完毕，并向市医疗保障部门报送办理结果。状况简单的，经本单位负责人批准，并报市医疗保障部门备案后，可以延长至3个月内办结。特殊重大案件，经所在单位集体讨论，并报市医疗保障部门备案后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。 对实名举报的延期办理案件，应在办理延期后由承办单位准时告知举报人。 第十三条举报人举报事项同时符合以下情形的，赐予嘉奖： （一）举报状况经查证属实，案件办结; （二）举报人供应的主要事实、证据事先未被医疗保障部门把握; （三）举报人情愿得到举报嘉奖。 第十四条举报人及其举报事项符合第十三条规定，但有以下情形之一的，不子嘉奖: （一）

8、匿名举报且未供应能够区分其身份的信息及有效联系 方式，使医疗保障部门无法确认其身份的; （二）不能供应违法行为线索，或者实行不正值手段猎取证据的； （三）举报内容模糊不清，缺乏事实依据的; （四）举报的线索与查处的违法行为无关的; （五）供应的主要事实、证据事先已被医疗保障部门把握或已向司法机关报告其违法行为的; （六）其他不予嘉奖的情形。 第十五条举报嘉奖坚持精神嘉奖和物质嘉奖相结合。医疗保障部门可按举报线索中查实欺诈骗保金额的肯定比例，对符合条件的举报人予以嘉奖，最高额度不超过10万元。详细嘉奖标准为: （一）举报欺诈骗保定点医药机构及其工作人员、参保人员欺诈骗保行为且查证属实的，嘉奖金额

9、根据查实欺诈骗保金额5万元（含5万元）以下局部嘉奖5%，5万元至10万元（含10万元）局部嘉奖4%，10万元以上局部嘉奖2%计算，缺乏200元的嘉奖200元； （二）举报人为定点医药机构工作人员或原工作人员，供应牢靠线索且查实欺诈骗保行为的，根据第十五条第一项标准分别提高一个百分点赐予嘉奖。 （三）举报人举报医疗保障经办机构及其工作人员、受托从事医疗保障经办效劳以及稽核治理等机构及其工作人员的欺诈骗保行为，供应牢靠线索且查实欺诈骗保行为的，根据第十五条第一项标准分别提高一个百分点赐予嘉奖； （四）欺诈骗保行为不涉及违规金额，但举报内容属实的， 可视情形赐予500元至1000元嘉奖。 第十六条两

10、个或两个以上举报人对同一事实进展举报的，按举报时间以第一举报人为嘉奖对象，同一天举报的，按联合署名举报办理。联合署名举报的，按一个举报人嘉奖额度进展嘉奖，资金由举报人协商安排。 第十七条县医疗保障局在举报线索查实办结后20个工作日内，通知符合条件的举报人领取奖金。第十八条举报案件承办单位负责对查实举报事项的举报人有关信息进展核实、嘉奖金审核和申请上报工作。县医疗保障局负责对符合条件的举报人嘉奖金审批和发放工作。详细流程为: （一）举报事项经查证属实办结后10个工作日内，各举报案件承办单位对情愿得到举报嘉奖金的举报人身份信息等进展调查核实，提出拟赐予嘉奖意见，并附案件相关材料，报县医疗保障局。

11、（二）县医疗保障部门填制举报欺诈骗取医疗保障基金行为嘉奖审批表（附件1），根据权限和程序审批后，向举报人发出举报欺诈骗取医疗保障基金行为嘉奖通知书（附件2），通知举报人到指定地点填写完善举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖金领取凭证（附件3）等领奖手续。举报人接到嘉奖通知之日起3个月内，由本人或者受托人办理确认手续，逾期未办理的，视为自动放弃。 （三）举报人应持本人居民身份证或其他有效身份证件、银行账号信息及举报欺诈骗取医疗保障基金行为嘉奖通知书办理奖金领取手续。联合举报的，由其中一名举报人受托办理领取手续，其他联合举报人应出具书面托付书。 （四）举报人不能亲自办理领取手续的，可由代理人代为办理。由

12、代理人代为办理的，必需出具举报人的书面托付书、举报人和代理人的居民身份证或其他有效身份证件以及举报欺诈骗取医疗保障基金行为嘉奖通知书。 （五）举报人是法人或非法人组织，可以托付本单位工作人员持授权托付书和代理人的居民身份证、工作证明到县医疗保障部门指定的地点办理领取奖金手续。 （六）举报嘉奖资金，原则上应当采纳非现金方式支付。举报人办理确认手续后，县级医疗保障部门将嘉奖资金支付到举报人指定账户，支付嘉奖资金时，应当严格审核，防止骗取冒领。 第十九条县医疗保障部门发放嘉奖金时，应举报人要求，向举报人简要告知举报事项查处状况。 其次十条本细则所规定的举报嘉奖资金的治理、使用状况，承受财政、审计等部门的监视检查。 其次十一条医疗保障部门应当依法爱护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。泄露举报人相关信息的，根据相关规定处理。 其次十二条举报人有意捏造事实诬告或弄虚作假骗取嘉奖的，依法依规担当相应责任。 其次十三条医疗保障部门工作人员以及受托从事医疗保障经办效劳、稽核治理等机构及其工作人员与举报人串通，骗取举报嘉奖奖金的，根据相关规定处理，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关. 其次十四条本细则由县医疗保障局负责解释，自印发之日起施行。