医疗机构医疗器械不良事件报告举例1.docx
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1、医疗机构医疗器械不良大事陈述举例之答禄夫天创作医疗器械分类分类名称产品名称不良大事表示医用缝合针(不带线)医用缝合针断裂一次性使用备皮刀手术刀片操纵倒霉根底外科用刀生锈、折断、缺损6801 基础外科手术器械根底外科用剪手术剪生锈、缺损持针钳断裂、缺损根底外科用钳止血钳血管钳使用后有缺损根底外科用镊夹无损伤镊弹力不敷根底外科其它器械一次性使用换药盘一次性使用压舌板一次性卫生垫惯例眼科手术器械包盘底不服,凹槽太浅,导致消毒液外溢断裂划破医生手指、异物、边沿不整齐有倒刺6804 眼科手术器械其他导致皮肤破损眼科手术用其他器械睫毛镊夹不住睫毛6805 耳鼻喉科手术器械耳鼻喉科用其他器械一次性使用鼻镜检
2、查时弹簧弹出、闭合欠佳造成鼻腔窥见困难口腔用镊、夹一次性镊子折断6806 口腔科手术器械口腔用其它器械口腔用钩、针根管锉针器械分别口腔用其它器械一次性使用齿科器械盒一次性使用压舌板异物、器械盒封闭不严、断裂、生锈毛刺、断裂依照医疗器械分类名目对分歧品种医疗器械的主要表示进展了列举,供各医疗机构参考。6808 腹部外科手术器械其他一次性使用直线型吻合器矫形骨科 外科用钳半月板篮钳矫形骨科不克不及击发、翻开包装后,钉已经出仓、手柄开裂篮钳头部断裂脱落于膝关节腔内6810 矫形外科骨科 手术器械外科用有源器械助力枪创伤手术工具助力枪上的螺丝脱落钻孔错误其他 脊柱内固定系统配套工具工具断裂遗留在螺钉上
3、6812 妇妇产科用剪会阴剪螺丝脱落、刀刃有破损产科用手 妇产科用其他术器械器械6815 注阴道牵开器泵用注射器一次性使用无菌避光注射器一次性使用动静脉瘘穿刺针一次性使用冠状动脉注射器注射器动脉血气无螺丝 针头弯曲注射乳头断裂穿刺针有折痕漏液乳头端断裂不克不及使用包装盒内无针头射穿刺器 注射穿刺器械 针械动静脉穿刺器动脉采血器一次性使用无菌胰岛素注射器一次性使用真空采血器配套用针一次性使用静脉输液针包装封口密闭不严断裂、脱落、钢针偏斜漏气、异物、漏血针头外露,刺破针帽、无法推出余下液体、针头脱落、断裂、针头堵塞包装破损、脱节、漏血断裂、苦痛、脱落、裂口、外包装破损、穿刺针平头无尖体温计6820
4、 普通诊察器 血压计械听诊器无电能一次性使用静脉血样收集针密闭式针尖自动回储型留置针一次性使用注射器体温计 电子血压计、立式血压计听诊器压力导丝盐水导管除颤监护仪连接部位脱离、漏血、针头不锐利、异物、针头弯曲接头不克不及对接、破损、断开、排液不 滴、针尖毛刺、不排解留置针因素的穿刺部位感染、漏液活塞裂开、变形、连接不良、漏液、断裂、破损、无刻度、针头带钩、活塞密闭不严、异物水银柱断裂、甩不下去、规定时间内体温计不上升测试值禁绝、气囊漏气、血压计漏液、水银溢出排解操纵不当因素脱落、折断压力导丝压力错误无信号除颤仪无法蓄电、无法到达设置的焦耳电生理诊断导管用于心脏的治 除颤起搏监疗、急救装置 护仪
5、射频消融电极导管埋藏式心脏6821 医复律除颤用电子仪器器设备植入式心脏起搏器无电信号、临时起搏电极引起并发症无高压放电、无心电信号无法放电囊袋感染导线脱出、起搏器电极脱位、电池提前耗 竭、程控仪与起搏器之间无法通讯、囊袋感染有创式电生理仪器及创电生理仪器有创医用传感器容量监测仪附件无抽搐电休克治疗仪 有创血压传感器心电监护仪带 S-T 段的监护仪注射器变形 近记忆力下降连接后无压力显示多功能心电监护波形紊乱血氧无结果无创医用传感器多功能心电监护仪病人监护仪压力传感器及其附件一次性使用有创压力监测传感器血氧传感器单导心电图机动态心电记录分析系 统多路心电遥测仪十二道心电图机多功能心电监护仪不显
6、示心电波形血氧饱和度未测出、血压不克不及测出、袖带漏气丈量值出错、不显示有创血压、断裂、无压力波形连接不严密、漏气、不克不及校“0”、管路破损监测过程中血氧值时有时无检测特别心电图信息杂乱心电监测错误信息报警接触点夹板损坏心电诊断仪器 自动分析心电图机心电多导心电图机心电图机使用过程中消灭黑屏心电图机导不出图像丈量时结果无二导,且不出诊断分析不克不及抗电磁干扰,打印时卡纸 使用监护仪监测血压不稳定且偏低接头断裂、接触点易脱落特别图形、特别关机、运行特别其他生物电诊断仪器多功能眼病治疗仪电流不稳定电声诊断仪器 听力筛查仪紧凑型麻醉监护仪心电监护仪电休克治疗仪探头损坏麻醉监护仪心电图示不显示数字心
7、电监护仪不出心电波形特别的缘由不明的遗忘,定向力障碍,不克不及排解器械因素。无创监护仪器病人监护仪飞利浦成人指套血氧探头按键失灵、报警特别、不克不及正常监测到生命体征、悬挂不结实手食水泡全自动动脉硬化测定 仪腕式动态血压监测系 统意识麻 醉深度多参数监护仪病人监护仪胎儿监护仪动态血压监护仪心电监护仪特别报警不克不及使用动态血压监测无法读取数据漏气检测病人血压不显示,检测正凡人血压显示探头失灵记录心电波型干扰大、数据线接触不良、使用过程中停机、记录数据不全记录心电波型失真以及无波形、预设参数漂移、监测血压数据禁绝、皮肤过敏呼吸功能及气体分析测定装置医用刺激器血流量、容量测定装置心电电极多参数监护
8、仪气道反响测试系统磁场刺激仪脑电图仪心电电极自动注射泵输液泵心率监测禁绝确、无法监测到病人的生命体征、黑屏机器突然发生自动停机头晕电极线断裂不克不及粘连皮肤、铁头脱落、干扰大、断裂、无心电波形显示、损伤皮肤药物泵入过程完毕后,消灭不明缘由报警见陈述范例其他一次性使用电子把握镇痛泵充盈压力泵系统镇痛泵无法启动药液漏出产品压力示意禁绝6822 医用光学器 植入体内或长具、仪器 期接触体内的及内窥镜 眼科光学器具设备人工晶体软性亲水接触镜视康双氧护理液无菌眼内灌注液视力减退、角膜水肿眼角膜炎眼角膜损伤该商品玻璃质包装瓶消灭爆裂心及血管、有创、腔内手术用内窥镜关节镜上消化道电子内窥镜止血夹内窥镜血管收
9、集系统乳管纤维内窥镜系统关节镜镜头图像模糊,看不清监视器无图像装置过程中无法装置或误释放双极剪刀损坏、PC 管脱落、锥形杆断裂镜鞘自根部断裂导致光纤局部断裂镜鞘过细,根部焊接点断裂显示屏呈雪花状横条,无法正常开机眼科光学仪器 裂隙灯腹腔镜开关损坏现象 摄像头不出图像光学内窥镜及冷光源医用手术及诊断用显微设备内窥镜手术手开工具 手术吸引切割器电子阴道镜各类手术显微镜眼 科腔镜直线型切割吻合器空心钻断裂于骨内刀具无法转动成像图片无法猎取手术显微镜突然光源消逝吻合器不克不及完全闭合血管其他和钉仓推注器超声手术刀超声眼科晶推注器失灵脚踏板无法使用6823 医用超声仪器及有关设备超声手术及聚焦治疗设备黑
10、色超声成像设备及超声介入/腔内诊断设备状体摘除和玻璃体切除设备及附 件显微眼科手术系统超声骨密度仪超声经颅多普勒血流超声内窥镜黑色超声诊断系统玻切头与管路分别超声乳化头无法调整接连两次测查结果纷歧致且与既往结果有较大差异检测特别GF-UM240 外科破损黑屏、不克不及正常运行、探头开裂、影像重影、面板冻结键、丈量键失灵、收集图像不清楚超声母婴监护设备便携式超声诊断设备B 超监视妇产科手术仪胎心监护仪超声骨强度仪超声扫描治疗仪B 超监视妇产科手术仪脚踏碎裂探头损坏、胎音小,难识别、杂音太大、打印记录仪不走纸、探头曲线未显示、运行故障无法启动导电极无感觉超声理疗设备 超声雾化器超声关心资料 医用超
11、声耦合剂钬激光治疗机雾化器电线短路耦合剂的盖子拧不紧耦合剂内有异物激光能量极低,无法切割碎石6824 医用激光仪器设备6825 医激光手术和治疗设备弱激光体外治疗仪器高频手术和电凝设备光子治疗仪半导体激光治疗机半导体激光治疗仪等离子手术系统高频电刀电外科手术器械消融电极灯突然灭掉、不克不及升降 皮肤外伤出血、治疗部位灼伤无激光输出第一次开机时,设备无能量输出电刀引起患者局部烧伤回路负极板概况粘膜有损消融电极开关失灵、漏电用高频仪 微波治疗设备 微波治疗探头不热器设备射频治疗设备机超短波电疗机短波治疗仪电极板焊接部位老化脱落电极接触点橡胶套因过热烧焦、电极板脱落高频电极一次性使用中性电极患者皮肤
12、灼伤、负极板脱落6826 物理治疗及康复设备电疗仪器光谱辐射治疗仪器电热蜡袋电针仪熏蒸治疗机电脑中频电疗仪短波紫外线治疗仪患者烫伤电针仪在使用过程中突然断电正常操纵治疗过程中喷雾喷头喷出热水电极片热、触电感、强电流、特别停机、输出强度弱、皮肤灼伤照耀部位红肿苦痛黄疸治疗仪红外线偏振光治疗仪电源适配器摔破、蓝光灯管失效,无治疗作用皮肤灼伤、固定不牢、风扇不转,偏振光外支架裂开、调整按键接触不良理疗康复仪器下肢持续主动训练装 置自动康复机腿浴治疗器智能下肢反响康复训练系统脉冲磁场治疗仪离子导入治疗仪脑功能治疗仪器械开头按钮有时自行停顿脚踏与机器脱离把握面板失灵、无水干烧漏水、泡浴过程中机器冒火星屏
13、幕触摸板过于灵敏,操纵者对触摸板把握困难,患者等待时间过长骶部、右上腹烫伤未达疗效、电源线插座有打火现象头晕磁疗仪器超短波电疗机低频电子脉冲治疗仪特定电磁波谱治疗器导电粘胶开机不工作、电子管漏气,击穿患者左下肢腓侧皮肤潮红、灼热、无水泡电针漏电辐射板打火、仪器不加热或热量小、在使用过程中治疗灯关节气缸突然失灵、不克不及有效固定理疗用电极片、导电电极止咳贴产品包装未有生产批号及生产日期止咳贴撕开没有药其他远红外苦痛治疗贴穴位贴不黏,消灭过敏现象6827 中治疗仪器电子针疗仪无菌刃刀治疗过程中断电刀柄脱离,损伤术者手指医器械6828 医中医器具无菌针灸针磁共振成像针体变弯、生锈、未密封作业人员未遵
14、循用户手册进展操纵,致病人用磁共振设备医用磁共振成像设备(MRI)系统核磁共振扫描仪手指受伤。电压不稳空调报警6830 医用 X 射线设备X 射线治疗设备X 射线诊断设备及高压发生装置X 射线接触治疗机放射治疗模拟机X 射线诊断系统移动式 C 型 X 射线机吊铅屏风支撑掉落、视野灯不亮、发生器灯丝故障错误日常安检,消灭数据显示不全,且数据有明显错误。停顿踩脚闸后射线仍会持续照耀几秒钟检查过程中设备压迫器坠落。滤线栅卡死,而且不克不及复位,导致无法进展后续操纵,影响正常使用。机器老化,电路板损坏,工作站故障不曝光皮肤划伤设备无法透视X 射线手术影像设备X 射线计算机断层摄影设备CT医用 X 射线
15、管、管组件或源组件6831 医医用 X 线影像用 X 射线 系统及成像器附属设备 件及部件医用 X 线胶片处理装置6832 医医用 X 射线摄影装置C 型臂 X 光机X 射线血管造影系统X 射线计算机断层摄影设备CT 数据收集装置电子射野成像装置干式胶片医用 X 光洗片机c 型臂严峻故障、无法正常开机、主机接收不到探测器检测信号无法穿透腰椎的显像手术过程中X 射线不出束、图像数据不克不及恢复图像伪影、特别停机、检查床故障、手指夹伤、上臂骨折、无法联机、打火、钢缆断 裂、扫描床无法移动等。数据不传输无法自动更辐射野信息有可能造成误照耀、觉察放射治疗的引导图像相反胶片无图像软片卡住、显示屏损坏错误
16、校准导致误照耀机房内有烧胶皮异味治疗床金属带断裂,在治疗过程中治疗床失用高能射线设备6840 临医用高能射线治疗设备血液分析系统医用电子直线便前血检测去把握床体右侧把握器故障且操纵台未报连锁导致床不受控。操纵者无法马上将治疗床下降至最低位置, 以便利将患者从治疗床移除。一站式采便器断裂床检验分试纸析仪器全自动血沉仪血沉管 手持血液全自动糖化血红蛋白血气血糖检测试碟全自动血液质控品血糖试条血糖生化分析系统 全自动生化采血后,血沉凝固检测特别检测中仪器报Z1 轴错误,未出检测结果血气值过凹凸血糖检验结果数漂移检测值与靶值偏低丈量值偏低血糖检测值禁绝、仪器提示操纵错误缺油、器械故障,出具检验陈述时间
17、延长、漏液、样品进样过程中架子卡住,导致停机6841 医用化验和细菌分析系统临床医学检验关心设备其他医用离心机哥伦比亚培育基纯水机一次性养分琼脂培育 基医用低速离心机一次性使用无菌采血 针一次性使用哥伦比亚培育基溶血零件损坏平皿长菌,无法使用试管架裂开、冒烟、试管破损、按钮操纵失灵不克不及一次采出指血根底设备 血液化验设备器具和器具6845 体血样收集针一次性使用人体静脉血样收集容 器自体血液回收机采血针尾部针头露出异物、断裂、负压缺乏、管帽与管分别、凝血、破损不明缘由停顿工作并报警外循环及血液处理设备血液净化设备和血液净化器具术中自体血液回输器 单人透析 机回输管不明缘由消灭脱落设备显示温度
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