医疗核心制度十六项.docx

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1、医疗核心制度十六项1、首诊负责制度2、三级医师查房制度3、分级护理制度4、术前争论制度5、疑难危重病例争论制度6、死亡病例争论制度7、危重病人抢救制度8、手术分级及分类治理与审批制度9、查对制度10、病历书写与治理制度11、值班与交接班制度12、临床用血治理制度13、会诊制度14、医疗技术准入制度15、医患沟通制度16、转院转科制度具体内容如下：1、首诊负责制度为切实履行医院救死扶伤的职责，标准医护人员对重危病人抢救 的医疗行为，防止担忧全医疗责任大事发生，特制定本制度:一因各种缘由或疾病导致病人生命体征消灭严峻病态，威逼病人生命，或在治疗过程中有可能消灭意外和并发症威逼病人生命安 全的被视为

2、危重病人。二危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必需负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好特地医疗部门和医师进 行诊疗为止。三危重病人抢救必需听从急救小组负责人或主管医师指挥，快速将病人转入急救室和ICU 进展救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。四在医院内发生意外和严峻并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处臵外，必需马上上报医务 处直至院长。五危重病人的转送必需有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员伴随，依据病情由主管医师打算护送人员的医疗等级，请护士伴随需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管治亲自伴随。护 士站必需做好协

3、调工作。六各医疗部门必需组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能 供给充分的急救药品，关心科室要保证急救检查设备的完好和随时应 急并建立制度。七急诊科和ICU 是医院处臵危重病人的重要部门，必需保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。科室要建立相应的 定期检查医疗制度。八危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，收到急救传呼6120，放下一切工作奔赴急救场所。为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急急救”意见，先救治后付费，但此权限仅限首次。行使后应马上报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示 医疗行政审批。九如违反以上条例

4、视为责任大事，医院将进展严峻惩罚，因 此所引起的后果，当事人将担当法律责任。2、三级医师查房制度一科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士 长和有关人员参与。科主任、主任医师查房每周不少于12 次，主治医师查房每周23 次，查房一般在上午进展。住院医师对所管病员 每日至少查房二次。二对重危病员，住院医师应随时观看病情变化并准时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。三查房前医护人员要做好预备工作，如病历、X 光片子、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要 求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需 要解决的问题。主任或主治医师

5、可依据病情做必要的检查和病情分析，并做出确定性的指示。四护士长组织护理人员每周进展一次护理查房，主要检查护 理质量，争论解决疑难问题，结合实际教学。五查房内容：1、科主任、主任医师查房，要解决疑难危重病例，审查对入院、疑难重危病员的诊断、治疗打算，打算重大手术及特别检查治疗； 抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进 行必要的教学工作。副主任医师对入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应留意的问题等四方面的内容，对疑难病例应提及临床病症、体征、试验室 检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发出“病危”通知的病人

6、，应自当天起连续三天，每天进展查房，查房 需提及当前的主要冲突以及解决主要冲突的途径、措施和方法。2、主治医师查房：要求对所管病人分组进展系统查房，尤其对入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进展重点检查与争论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并订正其中的错 误记录；了解病员的病情变化并征求他们对饮食、生活的意见；检查 医嘱执行状况及治疗效果，打算出院、转科问题。3、住院医师查房，要重点巡察重危、疑难、待诊断、入院、手术后的病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗的意见，检查当天医嘱执行的状况；赐予必要的临时医嘱并开写次晨特别检查的医嘱；检查病员的饮食状况；主动

7、征求病人对医疗、 护理生活等方面的意见。六院领导及职能科室负责人，应有打算有目的地定期参与各科的查房，检查病员治疗状况和各方面存在的问题，准时争论解决。3、分级护理制度一目的分级护理指依据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进展病情观看和治疗护理，并依据日常生活力量ADL评定赐予基 础护理。二适用范围1、特级护理（1） 脏器功能衰竭心、脑、肾、肝、呼衰。（2） 各种简单的或开展的大手术。（3） 各种严峻的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。2、一级护理病情严峻或病情不稳定需严密监测和观看者。3、二级护理病情根本稳定者。4、三级护理病情稳定者。三主要护理要求1、特别护理要求（1） 专人护理或转入

8、ICU。（2） 依据病情监测生命体征、出人量。（3） 严密观看病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反响。（4） 准确执行医嘱，准时完成治疗。（5） 做好根底和专科护理，防止护理并发症。2、一级护理要求（1） 严密观看病情变化，依据医嘱和病情监测记录生命体征、 出人量。（2） 观看病人的生理、心理反响，了解心理需求，做好身心整体护理。（3） 准确执行医嘱，准时完成治疗。（4） 做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。（5） 做好安康教育，帮助或指导功能熬炼。3、二级护理要求（1） 观看病人的病情变化及生理、心理反响，做好身心护理。（2） 准确执行医嘱，准时完成治疗。（3） 做好安康教育，帮助

9、或指导功能熬炼，预防护理并发症。4、三级护理要求l准确执行医嘱，准时完成治疗。2了解病人病情，做好安康教育。四日常生活力量ADL的评定和护理要求护士应对病人进展ADL 评定，并供给相应的护理。1、级别（1） 一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生 活可以自理不需要借助帮助。（2） 二级：局部独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用 关心器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。假设供给必要的物 品，生活可以自理。（3） 三级：局部依靠，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。 需要指导、监视或说服，帮助生活护理和功能熬炼。（4） 四级：完全依靠，完全需要帮助。需要帮助被动活动，指导局部

10、主动活动。2、护理质量标准（1） 床铺平坦、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍。（2） 卧位舒适，符合病情和治疗要求。（3） 口腔清洁，妥当处理口腔黏膜溃疡、出血等。（4） 皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾 甲、须发等干净。（5） 满足进食的需求。（6） 满足饮水、排泄的需求。（7） 依据肢体功能，帮助和指导适当的功能熬炼。4、术前争论制度一对重大、疑难四、特类手术及开展的手术、科研项 目手术，较大的毁损性手术，年龄75 岁以上的病人手术，必需进展术前争论。二术前争论要作具体记录，必需明确手术指征，制定手术方案、并发症的防范措施、术后观看事项、护理要求等。三术前病历争论过后必

11、需要有本科室主任签名确认。5、疑难危重病例争论制度一入院后五日内不能确诊的，需进展科室内争论；入院后八 日内未能确诊的，需组织全院争论。二疗效不满足病例的争论：主要病情不能掌握的，五日内完 成科室内争论；仍不能掌握的，八日内完成全院争论。三门诊病例争论：但凡在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进展争论。四医技病例争论：凡疑难病例，或觉察结果明显特别，报告 有疑问，要组织争论，必要时复验，并由副主任医技师审核签发。五危重病例争论：病危病重的病人要在24 小时内完成科室内争论；病情不能掌握的要求提请医务处组织全院会诊，医务处组织 在 24 小时内完成院级争论。6、死亡病例争论制度一凡死亡

12、病例，一般在死后一周内争论，特别病例应准时讨 论。尸检病例，待病理解剖出结果后进展争论，但不应迟于二周。二死亡病历争论要作具体记录，包括入院经过、治疗经过、病情恶化缘由、死亡病因、死亡时间等。死亡缘由不明的要注明。三如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报院防保 科、医务处，一类传染病还要上报院部领导。7、危重病人抢救制度一重危患者的抢救工作，一般由科主任、正副主任医师 负责组织并主持抢救工作。科主任或正副主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必需准时通知科主任或正副主任医师。特别病人或需跨科协同抢救的病人应准时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进展抢救工作。二

13、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必需全力以赴，分 秒必争，并做到严峻、认真、细致、准确，各种记录准时全面。涉及 法律纠纷的，要报告有关部门。三参与危重病人抢救的医护人员必需明确分工，严密合作， 各司其职，要无条件听从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。四参与抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观看病情变化，随时将医嘱执行状况和病情 变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药 品后执行，防止发生过失事故。五严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要具体交待，所用药品

14、的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应准时清理、消毒、补充、物归 原处，以备再用。抢救房间要进展终末消毒。六安排有权威的特地人员准时向病员家属或单位讲明病情及预后，并准时办理各种签字手续，以期取得家属或单位的协作。七需跨科抢救的重危病人，原则上由医务处或业务副院长领 导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参与跨科抢救病人的各科医师 应运用本科特长致力于病人的抢救工作。八不参与抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好 抢救的后勤工作。九抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满 足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障科室应保证水、电、气等供给。8、手术

15、分级分类治理审批制度一一、二类手术由分管的主治医师审批主治医师不在时， 由指定高年资住院医师审批打算安排手术人员。二三、四类手术由科主任或正副主任医师审批并安排参与手术人员。三使用植入介入医疗器械需所在科室主任审批签字。四毁损性手术、重大特类以及开展的手术应由科主任签署 意见，报医务处登记、审查，业务院长批准。9、医疗查对制度查对制度是保证病人安全，防止过失事故发生的一项重要措施。 医院工作者在工作中必需具备严峻认真的态度，思想集中，业务娴熟， 严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等，必需具备品名正规，标记清楚，有

16、国家正式批准文号、出厂标记、日 期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应制止使用。在使用过程中病人如有不适等反响，必需马上停用，再次进展查对工作，包括应用的一切物品， 直至找出缘由。一手术病人查对制度1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、 年龄、诊断、手术名称及部位左右及其标志。2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、 年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。3、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种 用品类别、规格、质量是否符合要求。4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡诊护士严格核

17、对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗留体腔内。二有关科室查对制度1、检验科查对制度（1） 实行标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年 龄、检查目的。（2） 收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联 号、标本数量和质量。（3） 检验时，查对检验工程、化验单与标本是否相符。（4） 检验后，复核结果。（5） 发报告，查对科别、病房。1、血库查对制度（1） 血型鉴定和穿插配血试验，两人工作时要“双查双签”， 一人工作时要重做一次。（2） 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、穿插试验结果、血

18、袋号、采血日期、血液质量。（3） 发血后，受血者血液标本保存24 小时，以备必要查对。3、病理科查对制度（1） 收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联 号、标本、固定液。（2） 制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（3） 发报告时，复核检查工程、结果、患者姓名、性别、年龄、 住院号、科室。4、放射线科查对制度（1） 检查时，查对科别、病房、姓名、片号、部位及目的。（2） 发报告时，查对检查工程诊断、患者姓名、科室。5、理疗科及针灸室查对制度（1） 各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年 龄、部位、种类、剂量、时间。（2） 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

19、（3） 高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。（4） 针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断 针。6、特检科室查对制度（1） 检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、 检查目的。（2） 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3） 发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、 年龄、检查工程、结果。7、药房查对制度（1） 配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、 处方日期。（2） 配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3） 发药时，实行“四查、一交代”：查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签药袋与处方内 容是否相

20、符；查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、 各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交待用 法及留意事项。10、病历书写制度一入院的病员必需在24 小时内完成一份完整的病历，一般由住院医师书写签字。如病历由实习进修医师书写，应经本院注册 执业医师审查签字。二病程记录包括病情变化，检查所见鉴别诊断，上级医师对 病情分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡试行特别处理时要记明施行方法和时间。病程记录由经治医师负责记录、主治医师应有打算地进展检查，提出同意或修正意见并签名。三科内或全院性会诊及疑难病例争论应做具体记录，请他科 会诊由会诊医师填写记录并签名。四手术病员术前预备、术前争论，

21、均应具体地填入病程记录 内，另附手术记录单。各种告知书、诊疗通知书、术后首次病情记录、 特别检查告知书等，应由患者或患者家属签名。五凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录 内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。六凡打算转诊、转科或转院的病员，经治医师必需书写转为具体的转诊、转科或转院记录。转院记录最终由科主任审查签字。七各科检查报告单应按挨次粘贴，各种病情的介绍单或诊断 证明书应附于病历上。八出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结包括病历摘要及各种检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时 状况、出院医嘱应包括出院带药、随访时间和留意事项，有条件时应建立随诊制度由经治

22、医师书写，主治医师审查签名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡缘由，由 经治医师书写，主治医师审查签名。做病理解剖的应有具体解剖记录及病理诊断死亡病例争论也应做具体记录。九病历一律用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、干净，不得伪造、涂改、倒填、剪贴，书写医师应签全名。11、值班、交接班制度一医师值班交接班及危重病人交接班制度1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参与第三线值班。2、值班医师应提前半小时到岗，承受各级医师的交班，交班时，应巡察病房。危重病员，应于床前交接。3、医师下班前，应将

23、病人及危重病员状况和处理事项记录于 交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理状况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。4、值班期间急诊入院病人，原则上要准时完成病历书写，如需 急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根 据时间状况补写病历。5、值班医师在班期间，必需尽职尽责，负责各项临时性医疗工 作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。6、值班医师必需坚守岗位，不得擅离职守，不得任凭找人顶替， 确有特别状况时经住院总医师或科主任批准并交待工作前方可调换。7、值班医师假设有事需临时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时马上前往诊视。8、值班医师一般不脱离

24、日常工作，如因抢救病员或其他特别原 因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。9、每日晨，值班医师将病员病情及处理状况向主治医师或主任 医师报告，并向经治医师交清危重病员状况及尚待处理的工作。10、值班医师每晚9：30 与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。二有关科室值班交接班制度1、药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅 离职守。2、做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。3、尽职尽责，完成班内全部工作，保证临床医疗工作顺当进展。4、如遇特别状况需临时离开科室，应向院总值班说明去向，以 便查找，避开影响工作。12、临床用血治

25、理制度为了加强临床用血治理，杜绝血液的铺张和滥用，严格把握输血适应症，科学合理地用血，依据浙江省浙卫发2023187 号文件精神， 特制订本制度：1、Hb100g/L，HCt30且无其他明显输血指征，不得输血。2、各种输血表格、输血前试验室检查工程必需填写完整、齐全。3、一次性备血2023ML 以上必需开输血会诊单。4、急诊病人输血前，临床医师必需准时采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗 HCV、梅毒等的血标本，输血后在输血申请单上补上试验室检查结果，或通知血库。5、按卫生部规定，制止直系亲属在医院内进展献血。6、经治医师向患者及家属告知输血目的和输血风险，并由医患 双方共同签署输血治疗同意书

26、。以上规定请各临床科室予以执行，假设违反本规定，将扣科室月量化考核分 5-10 分。13、会诊制度一凡遇到需会诊的疑难病例，应准时申请会诊。二科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单， 主管医师伴随会诊医师检诊病人，并做简要病史介绍。应邀医师一般要在二十四小时完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可让病员到专科检查。三急诊会诊：被邀请的人员必需随叫随到，接到会诊通知后，必需准时到达会诊地点。四科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关 医务人员参与。五院内会诊：由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参与。一般由申请科主任主持，医务处派人参与。六院外会诊：

27、本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出， 经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，伴随病员到院外会诊；也可将病历资料， 传发有关单位，进展远程会诊。七科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的预备和会诊记录，具体介绍病史。参与会诊医师要具体检查病人，发 扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进展小结，会诊意见要认 真组织实施。14、医疗技术准入制度为加强医疗技术治理，促进卫生科技进步，提高医疗效劳质量， 保障人民身体安康，依据医疗机构治理条例等国家有关法律法规， 结合我院实际状况，特制定本医疗技术准入制度。凡引进本院尚未开展的技术、工程，均

28、应严格遵守本准入制度。第一、认真贯彻落实医疗技术准入治理制度。其次、对开展的技术、工程实行申报制度，申报内容须包 括该工程可行性分析、风险推测、防范措施等。第三、建立医疗技术科研审批制度。使用植入介入医疗器械的由主刀医师谈话签字，使用支持、维护生命的植入介入医疗器械由科主任签署意见，医务处审批。毁损性手术、重大特类手术、开展手术由科主任签署意见，报医务处登记、审查，业务院长批准前方可实施。第四、开展的每一项技术、工程均应有相应的技术力气、设备与设施的支持。当技术、工程的技术力气、设备、设施发生 转变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术； 条件成熟重评估后，符合规定的，方可重开

29、展。第五、建立医疗技术风险预警网络直报机制。工程负责人应对开展技术开展过程中各个关键环节进展风险推测，一旦意外发生，应通过网络直报预警系统，乐观实行相应措施，将风险降到最低限度。第六、开展的技术、工程，必需符合伦理道德标准，在科研过程中，充分敬重患者的知情权和选择权，并留意保护患者安全。 第七、医院鼓舞争论、开发和应用的医疗技术，鼓舞引进国内外先进医疗技术；制止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健 康不相适应的技术。15、医患沟通制度1、落实各种告知、谈话、签字、登记制度。2、医患沟通实行多种形式进展沟通，有床边沟通、分级沟通、

30、书面沟通、实物比照沟通等。3、沟通要求做好具体记录，记录内容有沟通时间、地点、参与 人员、沟通内容、沟通结果。4、做到热忱接待病人及家属来电、来人投诉，认真、急躁、仔 细地听取病人及家属反映的内容，并做好相应的记录，准时告知在调 查后确定时间进展沟通和反响。5、乐观向相关科室及当事医生调查投诉内容，在此根底上准时 与投诉人进展沟通解释，在沟通解释时可以通知当事医生参与，真正做到通过医患沟通来化解医患冲突。6、一次沟通解释病人及家属不满足，急躁组织屡次进展反复沟 通解释。7、如屡次沟通解释仍不满足，乐观引导通过鉴定，依据鉴定结果进展协商解决。如不满足，准时引导申请行政调解。8、行政调解仍不满足，乐观引导通过司法程序来解决。16、转院、转科制度1、医院因限于设备技术条件，对不能诊治的病员，由科内争论 或由科主任提出，经医务处批准，提前与转入医院联系，征得同意后 方可转院。2、如估量转院途中可能加重病情或死亡者，应在院处臵，待病情稳定或危急过后，再行转院。重病人转院时应派医护人员护送，病 员转院时，应将病历摘要或客观病历资料复印件随病员转去。3、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师填写转科医嘱，并写好转科记录，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到 转入科，向值班人员交待有关状况。转入科接收病人后准时写好转入记录，准时开出转入医嘱，并通知住院处和养分室。