医院感染管理科室自查整改记录.docx

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1、医院感染治理科室自査整改记录依据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进展了全面 的检查。现就自査结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：一、我院医疗质量、安全治理根本状况回忆：一 我院有健全的安全治理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全治理方案与考核标准，健全完善了各项医疗治理制度职责。医疗质量治理依据治理方案和考核标准的耍求，定期深入科室进展监视检查，催促核心制 度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和 医疗安全治理的持续改进。二 加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。我们通过安全大会的形

2、式，对全员进展质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全 贵任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了 “医疗质量安全”等培训。 安全检查检查完毕后，院质量把握科召开会议，认真争论分析检查中觉察的问题和纠纷隐 患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进展质量讲评，有 效促进了医疗质量的提高。加强三基、三严的培训与考核，依据年初三基培训考核打算，各科室每季度必需考核 一次， 医务科、护理部每半年必需举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达 95$ 以上。三健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤書大事的预案，建立了 医疗纠纷防范和处理机制。四护理治理

3、方面（1） 护理治理组织能够严格依据护士条例规定实施护理治理工作，组织护士长及护理人员认真学习 7护士条例，确保做到知法、守法、依法执业。（2） 护理人力资源治理每年制定护士在职培训打算，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按打算认真执行完成。（3） 临床护理治理树立人性化效劳理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视 和术后回访，设计了标准的打算。各科室高度重视安康教育工作，制定了安康教育内容。五、医院感染治理（1） 建立健全了医院感染治理组织依据国家医院感染治理方法，我院建立和完善了医院感染把握小组。业务院长担当医院感染治理办公室主任，（2） 医院感染把握治理组织的工作职

4、责得到了落实我院依据实际状况和任务要求，每年制定医院感染治理工作打算，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染治理睬议，总结近期医院感染治理工作状况，解决日常工作中 觉察的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。（3） 加强了医院感染治理学问的培训，不断提高医护人员的医院感染把握和消毒隔离意识（4） 认真开展了医院感染把握与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的治理。各科室严格执行“一次性使用无菌 医疗用品治理方法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三 证” 齐全。各科室按需领取，做到先用，有效期内使用。一次性使用用品

5、用后，由专人集 中回 收，制止重复使用和回流市场。二、 存在问题：一 某些医疗治理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例争论制度等核心制度有 时不能很好的落实，病例争论还有应付的状况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的 风险评估， 仅限于术前争论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。二 抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，一般感冒也使用抗生素;外科围手术期预防用药 不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。三 住院病历书写中还存在不少问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记 流水帐

6、。2、 存在知情同意书漏签字、口费用药未签知情同意书。三、 整改措施：一进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量治理学问的学习，质量治理学问缺乏，质 量意识不强，这样就不能口觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证 质量目标的实现。质量治理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗 技术， 还要学习质量治理的根本学问，不断更质量治理理念，适应社会的需求。只有使 医务人员树立起正确的质量治理意识，把握质量治理方法，才能变彼动的质量把握为主动 的口我质量把握。因此，培训全体医务人员质量治理学问，增加质量意识是提高医疗质量

7、 的根底工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我 院花大力气进展了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学 习医院工作人员岗位职责、医院常用法律法规选编、医疗质量与安全治理手 册，医务人员务必把握相关法律法规、核心制度、人员职责，2023 年 3 月份组织一次全 员医技、法规、制度、职责等有关学问的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量 治理根本学问的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。二加大监视检査力度，保证核心制度的落实。1、医务科耍进一步加强质量査房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量 是很好的措施，但是要留

8、意实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡 犯确实定要通过经济惩罚，赐予惩戒。2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，严峻考核纪律，留意考核的实效, 不能流于形式。科室负贵人要重视三基训练，要常常对医务人员讲三基学习的重要性，这 对提高医务人员的技术水平至关重要。3、加强病案质量的治理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩方法，保证住院病历的准时归档 和安全流转。4、进一步加强医院感染的监控。耍进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫, 严格执行各项医院感染治理制度，要将匚作做细，不能应付。要进一步加大医院感染学问 的培训和宣传力度

9、，让每个医务人员都耍生疏到医院感染把握的重要性，口觉遵守无菌操 作技术，做好个人把握环节。发挥科室医院感染把握小组的职责，协作院感办乐观开展工 作，杜绝医院感染大事的漏报。5、进一步加强抗菌药物的使用治理。依据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的治理通知精神，制定我院具体实施办 法及奖惩制度，留意监控围手术期预防用药状况。要进一步落实抗菌药物分级治理制度， 在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培育、药敏试验率，保证合理使 用抗。三 进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的效劳水平。1、依据卫生部医务人员医徳标准及实施方法的要求，对医务人员进展医徳教育。 让医务人员明确：“医家首在

10、立品”，医德是医务人员从业的行为标准和口律操守。要树 立全心全意为人艮效劳的理念，培育虚心慎重，不骄不傲的工作作风，立志做一个医徳高 尚，受人敬重的医务人员。每位医师都要熟记医师严格口律与诚信效劳公约的内容， 要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成口己的亲 人，不谋私利。2、院办己制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的效劳态度。态度打算 一切，只有端正态度，才能认准动身点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利 益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人实行冷漠、推诿、粗暴等不负责任 的态 度。无论什么时候，什么场合，不管什么状况下，发生什么事

11、情，都不要带不良心情 与病人打交道。要善丁调整口我，始终保持良好精神状态上岗，把口己阳光的一面充分地 呈现给患者。四 满足患者心理需要，亲热医患关系，削减纠纷发生，营造和谐就诊环境。患者在医院内的心理是格外简洁的，他们需要被关心，被敬重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社 会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，以解决或满足。首先，医护人员 在接诊时必需着装整齐、态度和气、精力充分，主动向患者介绍口己是其分管的医生或护 士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者心情稳定, 家属满足放心，在诊治过程

12、中才能主动协作，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属 在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员准时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和 家属的权利。所以医护人员必需准时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动 协作，到达预期的目的。假设不能和患者及家属常常沟通病情和治疗打算，对他们需要了 解的不能满足，也会造成误会甚至引起医疗纠纷。一、标准无菌物品的消毒1、 依据器械的清洗流程清洗手术器械，并留意清洗质量；2、标准打包，包的大小、重量、外形、及外包装符合规定要求；3、収消浸泡器械，如必需承受浸泡灭菌器械少 XL 不耐高温的耍求用 2 个泡盘， 一个装己到达灭菌的，一个装灭菌过程中的：二、

13、标准消毒液的使用内镜消每剂浓度必需每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。三、严格把握物品的消毒时间1、 2%碱性戊二醛灭菌时，必需浸泡 10 小时。2、 需要消毒的内镜釆用 2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：（1） 胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于 10 分钟；（2） 支气管镜浸泡不少于 20 分钟；（3） 结核杆菌、其他分枝杆菌等特别感染患者使用后的内镜浸泡不少丁-45 分钟。（4） 当日不再连续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采 用2$碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至 30 分钟。四、 加强重点部门的治理1、 标准重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2、 留意环

14、节治理，针对可能引起院内感染的诸多因素进展摸排：3、 进一步加强耐药菌的监测，预防和把握耐药菌的集中。五、 加强职业防护1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩 等。2、 进一步强调医务人员上班期间必需釆取标准预防措施。六、 加强职业暴露的治理1、 对医务人员进展相关学问的培训；2、如发生职业暴露后按流程进展处理和上报，并依据暴露的状况釆取相应的处理措 施。七、 加强环境卫生及污水污物的治理1、进一步标准医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识 防鼠、防蚊蝇、防辑娜、防渗漏，防雨水冲刷：2、 防止医疗废物外泄；3、 加强污水余氯的监测。在院

15、领导的重视和关系下，为进一步提高内科中的医院感染治理水平，依照医 院感染治理方法、相关法律，法规和检查标准，结合我科实际状况，我科进展了本科院 内感染工作的口查口纠：我科收治患者绝大局部为老年患者，病情复朵，病种多样，患者方面因素包括年老体 弱，抗生素不标准使用，病人及陪床人员聚拢导致隔离困难；此外还有医护人员及医院方 面因素包括医护人员对手卫生重视不够、病房布局及消毒设施不够完善等方面。导致我科可能消灭医院内感染的缘由有很多，只有针对其致病缘由实行有效护理治理 对策才能提高质量效果，降低医院内感染率，分析我科院内感染缘由，争论整改措施如下:1. 依据医院感染治理工作总体打算，结合实际，制定本

16、科室相关制度，并落实到位。 标准内科工作流程及治理。2. 组织科内医务人员每月进展院感学问培训学习，并进展考核。稳固医护人员的医院 感染预防与把握意识，提高医务人员手卫生依从性。3. 按医院感染治理科制定的监测打算进展环境卫生学及消毒灭菌效果监测，符合有 关标准要求。4. 监控小组监视科内医师进展床位医师负贵填写住院患者医院感染病例调查表，实施 前瞻性医院感染监测，把握各类感染环节，实行有效措施，降低本科室医院感染发病率。5. 合理使用抗菌药物、严格执行医院感染爆发及医药感染突发大事的监测、上报与控 制制度。6. 要求本科医务人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。7. 进人员上岗前承受消毒隔离根本学问培训。8. 保持病房干净，做好病人，陪客及探究视人员的治理。9. 加强患者安康教育，提高患者对院内感染的生疏，做好安康教育工作，乐观预防医 院感染，通过安康教育可使患者提高口我保健意识，准时把握医学学问，队疾病的预防和 疾病的康复起着举足轻重的作用。医院感染是医疗安全工作的重中之重，直接关系着病人和医务工作者的身体安康和生 命安全，同医院的进展息息相关。“清洁在手、感控在心”，做好院感把握工作，为患者 及医护人员的安康与生命，为医院的安康进展作出奉献。感谢您的阅读，祝您生活快活。