医院感染工作计划总结.docx

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1、 医院感染工作计划总结 医院感染工作总结 我科在院领导和感染治理委员会的领导下，依据医院感染治理标准、消毒技术标准和传染病防治法等有关文件与规定，制定相应的院内感染掌握规划，并组织实施，准时监测效果，准时修订措施，使我院院内感染发生率掌握在较好的范围内，无院内感染的爆发流行。现将今年主要工作总结如下： 一、完善治理体系，发挥体系作用 1.为进一步加强医院感染治理工作，明确职责，落实任务，今年8月重新调整充实了医院感染治理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络治理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和协作时，准时汇报主管领导解决问题。 2.11月份在感染治理委员会的建议下和院领导的支持下，医

2、院感染治理局部参加了我院的医疗护理质量督察中，制订了严峻的奖惩罚法。 二、医院感染监测方面 我科负责全院医院感染发病状况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进展监视、监测，准时汇总、分析监测结果，发觉医院感染存在的危急因素， HYPERLINK /zuowen/xunzhao/ t _blank 查找有效的预防和掌握方法。通过监测掌握监测，最终削减和掌握医院感染的发生，提高医疗护理质量。 1、病历监测 对院感病例回忆性调查模式(在病案室逐份查阅出院病历，防止漏报)，真实了解我院的医院感染率的基线。并同时采纳了前瞻性调查形式，下病区对重点病人整个治疗过程的随访，亲密观看院内感染发生状况，

3、既做到对病人的过程治理，同时也是对管床医生的持续培训，此项工作收到预期效果，能准时发觉医院感染病例，防止医院感染的爆发流行。 感染率监测：发生医院感染242人,感染例次数250例,感染率为1.3%,到达卫生厅规定的8%要求。 漏报率的监测：从11月我院将医院感染治理纳入医疗护理质量治理开头，我院的漏报率从50%下降到16%。符合卫生部要求的20%。 对全院1751例无菌切口进展感染率调查，发生感染5例，感染率为0.2%。到达了卫生部规定的0.5%的要求 2、首次开呈现患率调查 7月份我科开展了住院病人现患率调查。此次调查有院感科专职人员负责，调查时间为3天，共调查399个在院病人，实查率为98

4、.8%。调查结果显示，院内感染率为2.76%。抗生素使用率为64.4%，送检率为3.8%。 3、环境监测方面 对全院环境采样366份，合格346份，合格率为94.5%。其中高危科室采样243份，合格233份，合格率为95.8%。一般科室采样133份，合格128份，合格率为96.2%。重点科室手卫生采样144份，合格142份，合格率为98.6%。对于不合格的者，准时查找缘由并重新采样。 县卫生监视所来我院对层流手术室的空气监测采样9份，合格8份，合格率为88%。 透析液采样为180份，合格180份，合格率为100%。 对10月份投入使用的层流手术室、产房、ICU的空气采样方法，首次采纳中华人民共

5、和国国家标准医院干净手术部建筑技术标准GB503332023中的详细采样要求，采样结果均符合要求。 4、消毒灭菌监测 1.每月对消毒间预真空高压锅进展效果监测，按全国消毒标准要求，每天做B-D试验，每月做生物监测，保证高压锅消毒灭菌质量。对手术室的快速压力蒸汽消毒锅全国消毒标准要求进展监测以保证灭菌质量。 2.每月对全院使用中消毒液的监测：共监测246份，合格246份，合格率为100%。并逐步取消外科病区的戊二醛浸泡消毒，采纳压力蒸汽灭菌。 3.6月份对使用中的紫外线灯管进展了监测，上半年共监测79根，合格75根，合格率为94.9%。对70W/cm2的紫外线灯管通知科室准时更换。 4.对我院使

6、用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进展了备案。 5、抗生素使用调查 全年对全院抗生素使用进展了两次调查，上半年抗生素使用率为80%。其中治疗用药为29.1%，预防用药为69.6%。I类切口抗生素使用率为100%。使用抗生素的病人病原学检查率为11%;下半年抗生素使用率为64.4%。其中治疗用药为30%，预防用药为70%。I类切口抗生素使用率为100%。使用抗生素的病人病原学检查率为13.3%。 三、排解医院感染爆发，为临床一线排忧解难。 10月5日至10月8日，在三天内NICU上报发觉5例患儿发生上呼吸道感染，疑似医院感染爆发。经过我科对环境卫生学的监测及病史的调查，排解医院感染爆发,确诊为头孢

7、他啶引起的药物热。 四、积极参加医院建筑设计 1.依据卫生部内镜清洗消毒技术操作标准(2023年版)要求，协作医院及科室完成对胃镜室、支气管镜室建筑改造工作。 2.在新建病房楼时，建议使用感应性水龙头、重点科室配备干手纸，院领导同意并已经实施到位，投入使用。此措施大大提高了我院医务人员的手卫生依从性;建议治疗室和换药室的空气消毒全部采纳动态紫外线循环风消毒机，同样得到支持并以落实使用。 3.积极参加新建消毒供给中心建筑及流程的设计。 4.依据医疗废物治理条例中第三章第十七条的有关规定，对我院的医疗废物暂存地进展了重新选址，并将详细方案和建筑要求提交院领导，得到院领导的批准。 五、加强医疗废物治

8、理，标准下收制度。 1.促成全院各科室部门产生的医疗废物确定由环境治理科的的专职人员下收工作的最终实施，并完成对下收专职人员进展必要的法律、法规和个人防护方面的培训。使得医疗废物的治理过程更符合实际，削减了污染和医护人员受损害的时机。 2.重新设计医疗废物回收登记本，利于回收存档。 3.在8月份，我县卫生监视所的医疗废物专项检查中，我院获得了上级部门的表扬和确定。 六、重点科室、重点部位医院感染治理 1.每季度抽查重点科室的感染治理，发觉问题，主动与科主任或护士长沟通并督查改良。 2.每周定期查看中心静脉置管及留置导尿病人状况，要求医务人员依据病人详细病情避开不必要的侵入性操作，削减导管留置日

9、。 3.在有关医院发生血透感染丙肝大事后，我科准时对血透室进展了自查自纠，针对查出的问题，提出整改措施并进展督查。在7月份省厅的血透室专项检查中，我院血透室获得了二级医院第一名的好成绩。 4.消毒供给中心马上投入使用，通过感染治理委员会，协调制定了CSSD与手术室的之间器械交接详细操作程序，修订了CSSD各区职责和标准作业程序以及清洗、消毒灭菌效果的监测 5.充分利用网络资源，通过卫生厅网站下载重点科室、重点部位医院感染SOP,并下发到相应科室并对比执行。 七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。 1.新职工培训对50名新上岗职工进展了医院感染概论、医疗废物治理学问培训与考核，考核合格率为1

10、00%;对新入院 HYPERLINK /fanwen/shixixindetihui/ t _blank 实习医生、护士进展了医院感染学问培训，使他们对医院感染概况有一个初步的熟悉; 2.实行多种形式的感染学问的培训将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染学问，提高院感意识。 3.8月筹划并组织一次“手卫生宣传月”活动。活动的主题为：“感染防控，“手”当其冲”。通过宣传月活动，使大家熟悉到：洗手是预防医院感染最有效、最简洁、最经济的方法;树立正确的观念，转变行为的模式，供应 HYPERLINK /zuowen/anquan/ t _blank 安全的效劳。 八、使用医院感

11、染监测及数据直报系统软件 10月我科首次购进使用医院感染软件系统，对我院的病例监测，环境卫生学监测以及目标性监测有了数据化分析，更加直观科学。 虽然本年度，我科的工作取得了很大的进展，但是还一些存在问题： 1.临床感染治理小组没有充分发挥其作用。 2.感染监测结果没有定期向临床科室反溃 3.局部临床科室医生对院内感染重视程度不够,对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能准时报送。 4.临床抗感染药物使用不标准，特殊是围术期用药方面。使用抗生素的病人病原学送检率极低，提示我院抗生素使用仍存在误用或滥用现象。 新的一年马上到来，我科将连续开展各项工作，并针对本年度问题

12、，特提出2023年的初步工作规划。 1.充分发挥三级监控网的作用，依据分管领导和感染治理委员会的要求，制定下阶段的掌握规划。充分发挥临床感染治理小组作用，将科室的培训和质控检查落实到个人。 2.建立院感通讯：每季度将各临床科室的感染人数、漏报人数、I类切口的感染数、及卫生学监测状况以反应单的形式反应给临床科室，对临床科室进展考核，我科再跟踪检查改良结果。 3.做好医院感染诊断的培训将医院感染诊断与本院医生上报的病例状况结合，制定新的培训课件，并组织 HYPERLINK /zuowen/xuexi/ t _blank 学习。 4.连续开展ICU和骨科手术部位的目标性监测，并将有关监测资料进展分析

13、，找出感染掌握的薄弱环节，制定目标监测规划，进展环节干预以保证感染掌握工程持续有效地实施。 5.消毒供给中心2023年1月份投入使用，许多环节、制度需要进一步的落实。特殊是消毒、灭菌的过程治理以及追溯制度。 6.制定月规划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。 7.协作药事治理委员会，依据江苏省医院抗感染药物使用治理标准，参加我院抗感染药物合理使用的治理工作。 8.利用我院使用电子病历的契机，将院感软件装入内网，实行无纸化办公。 2023年院内感染监控工作总结 今年以来，医院感染治理工作在医院感染委员会的领导下,按医院感染治理工作的要求,积极完成了各项工作,常常对新生儿科、手术室、产科分

14、娩室、供给室等重点部门进展重点督查，对可能发生医院内感染的重点环节、重点流程、危急因素进展逐一检查，对检查中发觉的问题现场进展指导，并提出整改意见，要求限期整改。现将工作状况总结如下： 一、? 医院感染监控工作开展状况 1、医院成立了组织机构,制定了相关规章制度,兼职人员克制了许多困难，工作仔细负责，很好地完成任务。? 2、医院感染治理能根据标准进展各项工作，年有工作规划及工作总结，检查工作有记录。 3、各种登记本标准记录，高压消毒物品有记录，消毒包内有指示卡监测、包外有指示胶带监测。 4、医疗废弃物处理有记录，一次性用品用后送污物室有记录。换药室、检查室、治疗室、冲洗室配置脚踩式医用污物桶。

15、各科室统一使用了洗手液，手卫生得到进一步标准。 5、能够进展医院感染病例的监测及消毒灭菌和医院环境的监测。 二、存在问题 1、制度完善但执行不力，无专职人员，身兼几职，文字资料操作性不强。院内感染监测不到位。 2、在职医务人员掌控医院感染学问水平有待提高：对有关法规法律把握不够。 3、重点部门的院内感染治理工作有待加强：布局不合理，流程不符合要求。 ? 4、医疗废弃物的处理方式不符合要求：各科废弃物乱堆放、收集运送过程存在隐患，医疗垃圾桶未使用医用垃圾袋放置，各科未使用利器合放置针头。? 三、下一步工作要求 1、加强医院感染治理工作，健立健全组织机构，制定年度工作规划，年终要有工作总结。并仔细

16、对医院感染进展监测。 ? 2、仔细对比院内感染掌握有关法律法规及文件的要求，同时结合医院的实际状况，准时修订和完善本院规章制度并仔细组织落实。 ? 3、加强对全院医务人员院感治理、个人防护、无菌操作技术等学问的培训，提高全员的素养，争取全院重视并参加这项工作。 ? 4、加强重点部门的治理工作，不断改善布局及流程，标准器械的清洗、消毒操作规程，实行切实有效措施保证消毒灭菌效果。以保证医疗安全。 ? 5、加强对消毒药械的治理，感控科的确履行对购入产品的审核职责。医院购入的消毒药械必需是取得卫生部批件的产品。 6、全员培训医疗废物治理条例和医疗卫生气构医疗废物治理方法，进一步标准医疗废物的治理；标准

17、使用医用垃圾袋及利器合。 宁县中医院院感科 2023.12 2023年医院掌握感染工作规划 为了提高医院的医疗质量和医疗安全，削减疾病的传播，掌握医院感染的爆发和流行，必需要加强医院感染的治理，现制订出2023年医院感染治理工作规划。 一、进一步完善医院感染掌握的制度和措施，连续根据“二甲”医院评审的要求检查其制度和措施的落实状况，对手术室、供给室、产房、内镜、小儿科、检验科等重点部门进展感染质量督查，并帮助做好院感掌握工作，预防和掌握院内感染的爆发和流行，并定期对全院各科室的医院感染环节质量进展检查和考核。 二、加强院内感染学问的培训，并通过各种形式对全院的工作人员进展院感学问的培训，要让工

18、作人员了解和重视医院感染治理的重要性和必要性，学习医院感染的有关标准及法律、法规，把握消毒，灭菌、无菌技术的概念和操作及医院感染的预防掌握等学问，并组织工作人员院感相关学问考试1-2次。 三、仔细的做好医院感染的各项监测治理工作，包括环境、空气、无菌物品等的卫生监测和效果评价，每月抽查重点科室如手术室、供给室、产房等的卫生学监测，催促科室做好消毒灭菌隔离等工作，每季度对全院各科室的紫外线灯管的照耀强度及使用中的消毒液进展监测和效果评价，对不合格、达不到消毒的灯管和消毒剂催促准时更换，对新购入的灯管进展强度监测，合格的产品才可以投入科室使用。 四、每月对全院各科的院内感染病例进展统计和汇总，催促

19、临床科室对院内感染病例的报告和汇总，定期下科室了解状况，抽查病历进展漏报调查，对全院的院内感染情侣进展分析汇总，准时向院长及主管院长汇报，每季度向全院各科通报反应，每月协作办公室对门诊处方进展抽查，查看抗生素使用状况，并计算出访用率。 五、连续加强对医疗废物的治理，常常下科室进展检查催促医疗废物的收集，分类和运送的标准性。根据医疗废物治理条例等法规中规定的要求进展医疗废物的标准处理。 宁县中医院院感科 医院感染工作规划 为加强医院感染治理有效预防和掌握医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，并结合我院医院感染治理工作实际，特制订医院感染治理工作规划如下： 一、加强医院感染治理制度的完善，并依据国

20、家有关的法律、法规、规章和标准、常规要求开展工作。 1、制定全院各类人员预防、掌握医院感染治理学问与技能培训、考核规划，并在工作中组织实施。(有考核、有记录)培训率应90%，合格率80%。 2、进一步完善有关预防和掌握医院感染规章制度，并对其落实状况进展检查和指导。 二、加强医院感染的监测、监管 1、对医院感染及其相关危急因素进展监测、分析和反应，针对问题提出措施并指导实施。 2、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物治理等工作供应指导。 3、对传染病的医院感染掌握工作供应指导。 三、提高医院感染掌握意识，加强药物人员的自身防护，以防医院感染于未然。 1、加强医务人员的预防意识与相关

21、法律法规学问的培训力度。 2、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒标准，并强制治理。 2023年度感染监测规划 为了爱护住院患者和医务人员的安康，削减医院感染的发生、避开医院感染爆发大事的消失，在本年度要进一步加强医院感染监测。特制定以下监测规划： 1、 医院感染发病率监测 1.1 在本年度医院感染专职人员每月要不断深入临床科室及相关部门进展前瞻性医院感染监测，每日收集医院感染病例报告卡和各科沟通、核实医院感染诊断，并查找引起感染的相关危急因素；准时发觉医院感染及医院感染的聚拢性发生，准时分析感染缘由，查找医院感染的危急因素，同时提出相应的预防掌握措施，并对医院感

22、染大事进展持续监测。最大限度的削减医院感染发生，避开医院感染爆发及疑似医院感染爆发。 每月其次周重点进展医院感染的漏报调查，调查后对全院及各科的医院感染状况进展汇总，对医院感染的发病率、漏报率和各临床科室的医院感染率、漏报率、漏报、迟报病例及医院感染部位分布进展统计、分析，对感染率高的科室和部位提出相应的预防掌握措施，并向全院书面反应。对医院感染漏报病例的主管医生进展通报批判和适当经济惩罚。 每季度召开医院感染委员会会议，感染治理科把该季度医院感染治理工作状况和医院感染的发病状况向医院感染委员会汇报，共同争论、讨论，解决医院感染治理工作中存在的问题。 1.2 在本年度依据医院感染发病状况，规划

23、在5月份进展全院住院患者医院感染现患率调查。由感染治理科主持，各科共同参加，规定统一时间，制定统一表格，根据统一标准进展全院住院患者医院感染现患率调查。了解在同一个时间点全院各科现患率，部位感染率。从而把握全院及不同科室医院感染根本状况和医院感染高发科室、高发部位，对高发科室和高发部位查找危急因素，制定和实行预防掌握措施。 1.3 本年度对神经外科ICU、NICU、RICU进展医院感染目标性监测，特殊加强对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染的监测，感染治理科每周到神经外科ICU、NICU、RICU，评估和了解患者病情和感染状况，对使用呼吸机、留置血管内导管、留置导

24、尿管的患者及插管和拔管时间由神经外科ICU、NICU、RICU值班护士建立ICU日志逐一进展记录，并亲密观看感染的病症与体征，准时作出正确诊断，同时查找感染危急因素，积极实行相应的掌握措施，进一步降低医院感染率，做好重症患者的感染监测工作。 2、手术部位感染监测 为了进一步了解手术患者的手术部位感染率；准时发觉危急因素，积极进展干预；有效地评价掌握效果，降低手术部位感染，进展了手术部位监测：对妇产科全部的择期和急诊手术术后病人的手术部位进展监测。医院感染监控专职人员每天去病房了解、登记被监测手术患者的状况，与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合状况，催促医生对特别切口分泌物送检，准时追查送检

25、结果并要求合理应用抗菌药物；核对每位手术患者的联系方式，对手术患者宣传解释调查目的和方式，电话联系出院后的患者以确定是否发生感染，输入每个手术患者监测数据并进展统计分析，计算手术部位感染率，与医师、科室感控护士共同分析缘由以便进展改良，预防并降低手术切口感染。 3、进展多重耐药菌监测 为了加强多重耐药菌（MDRO）的医院感染治理，有效预防和掌握多重耐药菌在医院内的传播，进展多重耐药菌（MDRO）的目标性监测：监测的目标菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、多重耐药的铜绿假单胞菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌实施目标性监测。从而催

26、促临床科室对感染患者和可疑感染患者做到有样必采，准时做细菌培育，准时发觉、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。临床科室、细菌室对确立诊断的多重耐药菌（MDRO）要准时向医务科、医院感染治理科报告。同时细菌室给感染治理科留报告单一份，感染治理科每日到细菌室了解细菌培育阳性结果并记录，并和该患者所在科室负责人联系指导消毒隔离措施实施，同时发放消毒隔离通知，指导相关科室多重耐药菌医院感染的预防掌握措施的落实。对由于主观缘由预防掌握措施落实不到位，发生医院感染的赐予相应的经济惩罚；感染治理科每季度统计、分析、反应各科多重耐药菌感染感染状况和各科室预防掌握措施落实状况；每季度公布医院常见致病菌的流行和

27、药敏状况；细菌室每季度对耐药菌的变迁和药物敏感性进展分析并反应。各项监测结果在医疗质量、医疗安全治理会议上通报。 2023医院感染工作规划 为加强医院感染治理有效预防和掌握医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，并结合我院医院感染治理工作实际，特制订医院感染治理工作规划如下： 一、医院感染监测： 1、实行前瞻性监测方法，对全院住院病人感染发病率，每月下临床监测住院病人医院感染发生状况，催促临床医生准时报告医院感染病例，防止医院感染爆发或流行。 2、每半年实行回忆性监测方法，对出院病人进展漏报率调查。削减医院感染漏报，渐渐使医院感染病历报卡制度标准化。 3、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测 依据消

28、毒技术标准及医院感染治理方法要求，每月对重点部门的空气、物体外表、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进展消毒灭菌效果监测。 4、依据手术部位医院感染预防与掌握技术标准和消毒供给中心感染预防与掌握技术标准的要求，严格做好手术室器械的清洗、消毒和保养工作， 二、抗菌药物合理使用治理： 依据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理治理方法”，对抗菌药物实行分级治理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率。 三、催促检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗菌药物供应依据。 四、医院感染治理学问培训：进展全院医务人员分层次进展医院感染学问的培训，主要培训内容为感染预防掌握

29、新进展、新方法，医院感染诊断标准、抗菌药物的合理使用学问等。对护理人员主要培训内容为消毒隔离学问、医院内感染的预防掌握及医疗垃圾的分类收集。保洁人员的工作要求、消毒灭菌的根本常识、清洁程序、个人防护措施及医护人员手卫生消毒等。 五、病区环境卫生学及医疗废物监视治理： 定期督查医疗垃圾分类收集及消毒处理状况，监视治理使用后的一次性医疗用品的消毒毁形、回收燃烧处理等工作。 六、传染病治理： 根据要求搞好法定传染病治理及肠道门诊、发热门诊的治理，防止传染病漏报及流行。尤其要加强对重点传染病的监控与防治力度。杜绝疫情漏报而导致疫情集中的发生。 七、医院改扩建工作： 供给室、手术室的改建，应严格区分无菌区、清洁区、污染区;污染物品的清理、消毒和灭菌必需有明确的循环路线，不能逆行;墙面、屋顶要光滑平坦，以利清洁消毒。 宁县中医院院感科 2023.1