（5G基站建设资料）监控竣工验收资料模板.docx

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1、正本项目名称：建设单位:施工单位:（项目名称）工程竣工资料隐蔽工程验收记录单工程 名称验收 范围施工 单位检验项目评定验收项目质量情况质量情况是否 合格1234567891012345检 验 情 况检 验 数 量施工单位验收单位现场负责人综合部智能化验收人：日期：验收人：日期：验收人：日期：验收人：日期：设备开箱检查记录工程名称安装单位项目经理 （负责人）设备名称施工图号生产厂名出厂编号规格型号包装情况：经检查包装良好，无损坏情况.说明书、合格证、装箱单等检查：经检查说明书、合格证、装箱单等完整，无缺损情况.设备外观检查（损伤、损坏、锈蚀情况，配件是否齐全）： 经检查,该设备外观完好无损,零配

2、件齐全.随箱附零配件、工具检查记录：（按装箱单检查）经检查，随箱零配件、工具规格、数量同装箱单一致，完好无损.对设备缺陷的处理意见： 无缺陷备注：生产厂家 （供应商） 检查结果代表：年 月日安装单位 检查结果检查人：专业工长（施工员）：年 月日监理（建设） 单位检查意见专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年 月日设计变更洽商记录日期:年 月 日第 号工程名称图号变更内容论 商事现变更（洽商）工程部位 变更（洽商）主要原因 建设方需求变更息见：息见：意见：总见:建设单位（公章）项目负责人:施工单位（公章）技术负责人:监理单位（公章）总监理工程 师：设计单位（公章）项目负责人：项目经理：

3、经办人:工程检测计量器具一览表工程名称安装单位序号计量器具名称型号检定合格证有效期检测用途填表人：年 月 日项目专业质量检查员：年 月 日项目质量技术负责人：年 月 日系统工程检测调试记录工程名称所属子分部（系统）/分项 （子系统）工程名称依据GB50339的条目检测调试部位、区、段安装单位项目经理（负责人）施工执行标准名称及编号检测调试内容及其它方法、过程记录检查调试结果满足设计要求,功能达标.安装单位检 查评定结果专业工长（施工员）施工班组长检测调试人员专业质量检查员：年 月 日监理（建设） 单位 验收结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年 月 日施工现场质量管理检查记录（可

4、选）工程名称施工许可证建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目经理第序号项目内容1现场质量管理制度评比奖罚制度、质量安全例会制度、交 接检验制度2质量责任制管理人员岗位责任制;质量奖罚制度;技 术交底制3主要专业工程操作上岗证书证件齐全、有效4分包方资质与对分包单位的管理制度无分包5施工图审查情况已审查6地质勘察资料无7施工组织设计、施工方案及审批施工组织设计已审批8施工技术标准各技术标准均齐全9工程质量检验制度工程质量检查制度;抽检项目、施工、原 材料检验10现场材料、设备存放与管理有现场材料、设备存放与管理制度、措 施1112检查结论：施工现场质量管理制度齐全、

5、完整、能保证工程质量.总监理工程师：（建设单位项目负责人） 年 月 日系统工程质量控制资料核查记录（可选）工程名称所属子分部（系统）/分项 （子系统）工程名称总包单位项目经理（负责人）安装单位项目经理（负责人）序号资料名称份数核查意见核查人1工程合同、技术文件12竣工图及相关技术文件13图纸会审记录、工程洽商文件、设计变更文件14材料设备出厂合格证15进场设备及主要材料检查记录16工程检测计量器具记录表17系统工程检测调试记录（报告）18系统试运行记录（报告）19安全和功能资料检查及主要功能抽查记录110观感质量检查验收记录111分项（子系统）质量验收记录112系统技术、操作和维护手册113系

6、统管理、操作人员培训记录11415161718安装单位检 查评定结果项目质量技术负责人：项目经理（负责人）：年月日监理（建设） 单位 验收结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年月日系统试运行记录工程名称所属子分部（系统）/ 分项（子系统）工程名称系统所在部位、区、段市场内监控点位及监控中心试运行日期由2011年 1月1日至2011年1月20日试运行负责人安装单位项目经理（负责人）施工执行标准名称及编号GB503392003记录时间（至少每班记录一次）试运行情况及备注（表达系统正常/不正常,故障情况及排除修复情况等）值班人（记录） 签名年 月 日时分安装单位检查评定结果专业工长（施

7、工员）施工班组长检测调试人员项目专业质量检查员：年 月日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年 月日系统工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录工程名称所属子分部（系统）/分项 （子系统）工程名称总包单位项目经理（负责人）安装单位项目经理（负责人）序号安全和功能目录资料 份数核查 意见抽查结果核查（抽查）人1安全防范系统产品合格证、 检测报告12系统工程检测调试记录1核查、抽查结果项目质量技术负责人：项目经理（负责人）：年 月日专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年 月日工程观感质量检查验收记录工程名称所属子分部（系统）/分项 （子系统）工程名

8、称总包单位项目经理（负责人）安装单位项目经理（负责人）序号检查项目抽查百分数/抽查部位、区、段质量评价汇总统计好一般差12345678910111213141516观感质量验收综合意见合格安装单位监理（建设）单位项目质量技术负责人：项目经理（负责人）：年 月 日（建设单位项B专业技术负责人）年 月 日分项（子系统）工程质量验收记录工程名称验收资料目录工程竣工验收申请表-3-竣工验收表-4-工程竣工图统计表-5-工程开工申请报告-6-工程施工组织设计、施工方案-7-工程设备及主要材料进场-8-监理检查记录-8-合格证记录表-9-隐蔽工程验收记录单-11-设备开箱检查记录-12-设计变更洽商记录-

9、13-工程检测计量器具一览表-14-施工现场质量管理检查记录-16-安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录-19-观感质量检查验收记录-20-培训记录表-23-设备移交清单-24-验收部位、区、段安装单位项目经理（负责人）施工执行标准名称及编号序号检验批部位、区、段安装单位 检查评定意见监理（建设） 单位验收意见123456789101112质量控制资料安全和功能自检记录（检测报告）观感质量验收验收结论 本（子系统）工程于年月日经各方一致同意通过验收.安装单位监理（建设）单位项目质量技术负责人：项目经理（负责人）：年 月日专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年 月日系统工程验收相关

10、项目结论汇总表工程名称所属子分部（系统）/分项 （子系统）工程名称系统所在部位、区、段安装单位项目经理（负责人）项目结论备注签名通过不通 过工程量完成及质量控制验收验收人：年 月日系统检测验收验收人：年 月日系统功能抽查验收人：年 月日观感质量验收验收人：年 月日资料审查验收人：年 月日人员培训考评验收人：年 月日运行管理队伍及规章制度审查验收人：年 月日设计等级要求评定验收人：年 月日系统验收验收机构负责人：备注验收机构人员姓名工作单位职务、职称在验收机构的职务和分工职责培训记录表项目名称：培训单位：培训地点：参加单位：培训老师：培训方式：理论+实操培训项目：闭路监控系统功能、操作及简单故障

11、处理参加培训人员名单：培训内容摘要：考核：考核达标，可以上岗操作.备注：负责人:填表人:设备移交清单（必须和合同清单保持一致）序号设备名称设备型号实际品牌单位数量备注1234567891011121314其它12移交单位:接收人:接收单位:接收人:日期:日期:工程竣工验收申请表工程名称工程地址建设单位结构类型 /层数/勘察单位建筑面积设计单位开工日期年 月日监理单位完成日期年 月曰施工单位合同工期竣工条件具备项目内容施工单位自检情况完成工程设计和 合同约定的情况良好技术档案和施工 管理资料完整主要设备、线材 及辅材资料齐全施工安全评价书工程款支付情况良好工程质量保修书监督部门责令整 改问题的执

12、行情 况良好已完成设计和合同约定的各项内容,工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性 标准,特申请办理工程竣工验收手续.项目经理：（施工单位盖章）企业技术负责人：法定代表人：年 月 日监理（建设）单位意见:总监理工程师（建设单位专业技术负责人）签名:竣工验收表工 程 概 况工程名称工程地址竣工日期建筑面积工程验收范围建设单位施工单位验 收 内 容竣 工 验 收: 忌见由承建的项目，经我方验收确认,该工程质量符合合同要求.详情如下：(1)系统设备(含洽商变更)品牌、型号、数量、外观和技术性能经检验符合国家 及行业标准,满足合同要求,竣工资料完整.(2)系统运行一切正常，符合国家行业标准、设计及

13、验收规范及合同要求，符合甲 方要求,施工方已完全履行本工程合同约定的责任和义务.(3)工程验收通过.备 注签 字 栏建设方盖章：建设方签字：施工方盖章：施工方签字：工程竣工图统计表负责人：施工员:填表人:填表日期：年 月 日工程名称建设 单位设计单位施工单位建筑 面积结构类型/ 层数/序号图别图号图纸内容张数说明12345678910说明：需提供图纸类型包含管线 图、平面图、系统图、点位图、设 备安装大样图等全部图纸.总计10工程开工申请报告工程名称建设单位施工单位监理单位设计单位结构类型/层数/工程地址预算造价万元合同工期申请开工日期年 月日资料与文件具备情况申报单位（盖章）项目经理：年 月日监理单位审查意见：（盖章） 项目监理机构：总监理工程师： 年 月日建设单位审查意见：项目负责人：年 月日工程设备及主要材料进场监理（建设）单位验收结论监理检查记录工程名称安装单位项目经理（负责人）序号名称规格型号数量质量证明文件名称检查日期检查 结论123456789101112131415安装单位检查评定 结果专业工长（施工员）材料管理员项目专业质量检查员：年 月曰专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年 月曰合格证记录表工程名称安装单位设备名称合格证记录表工程名称安装单位设备名称