2023中国幼年特发性关节炎诊断及治疗临床实践指南（最全版）.docx

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1、2023中国幼年特发性关节炎诊断及治疗临床实践指南（最全版）摘要幼年特发性关节炎（JIA ）是儿童时期常见的慢性风湿性疾病，严重威胁着 儿童的健康成长，早期诊断、规范治疗与有效管理是疾病诊治的关键。本 指南针对非全身型JIA的相关诊断与评估、治疗原则与目标、常见并发症 处理等重要临床问题开展研究证据检索，并形成科学意见推荐，以规范医 师在JIA临床诊治实践中的行为，改善患儿远期预后，减轻家庭及社会疾 病负担。幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis JIA ）是儿童时期常见 的慢性风湿性疾病，以慢性滑膜炎症为主要特征。部分JIA患儿由于诊断 时机延误、治疗方

2、案欠合理、随访管理不规范等原因，导致关节功能残疾、 视力受损，甚至危及生命，给家庭及社会带来极大疾病负担。近年来，美 国风湿病学会（American College of Rheumatology , ACR 欧洲抗 风湿病联盟、国际儿童风湿病试验组织（Pediatric Rheumatology International Trials Organization , PRINTO ）等工作小组对 JIA 的临床 分型、诊疗方案及并发症管理等内容提出了新的建议，但因存在遗传背景、 环境因素、治疗药物可及性等方面的差异,国外指南很难直接照搬用于国 内临床实践。基于我国现有儿童风湿病专科医师匮乏，

3、医疗资源分布不均 衡等现状，为进一步解决我国JIA患儿的诊断、治疗及管理相关问题，改 处关节侵蚀或关节间隙变窄，预后更差。基于人群的多项研究发现 HLA-B27阳性是JIA患儿疾病缓解的负面影响因素提示更多的活动性关 节损伤；抗CCP抗体水平与JIA疾病活动性和影像学改变呈正相关；基线 ESR、CRP水平升高可作为JIA预后不良的预测标志；早期常规治疗无法 达标提示疾病进程延长且可能伴更多骨关节损伤。ANA阳性可能是JIA相关葡萄膜炎的危险因素，但与疾病复发无相关性, 亦不能用作预测眼部病变活动的指标。Bertilsson等对132例青少年慢性 关节炎长达17年的随访发现，长期预后最好根据5年

4、随访过程中的疾病 特征而不是初诊时的特征来预测。临床问题6 :如何评估JIA关节功能，有哪些疾病活动评估工具？推荐意见6:推荐由儿童风湿专科医师对患儿全身各关节进行全面系统的 体格检查，根据关节评估表进行JIA关节功能评估(证据等级3a ,推荐强 度B1推荐应用幼年关节炎疾病活动性评分(juvenile arthritis disease activity score , JADAS ) 10、JADAS27、ACR 临床无疾病活动(clinical inactive disease , CID )标准或ACR儿科标准等评估工具进行JIA疾病 活动度评估(证据等级2a，推荐强度B X关节功能评

5、估是由儿童风湿专科医师评估患儿关节是否存在肿胀、疼痛 (活动疼痛或压痛)及活动受限，需结合病史对患儿进行全身各关节全面、 对比性的体格检查,可根据PRINTO制订的关节评估表进行。同时,影像 学检查在JIA患儿关节评估中的作用也逐渐得到认可，其中MRI和超声检 查对滑膜病变具有更高灵敏度，无创且快速，已广泛应用于临床。针对非全身型JIA疾病活动度评估本指南推荐选择的工具主要有J ADAS、 ACR CID标准及ACR儿科标准。根据纳入具体关节，JADAS评分标准可 分为包含10、27及71个关节的JADAS10、JADAS27及JADAS71 ;推 荐采用JADAS10, JADAS27或临床

6、JADAS （除夕卜JADAS中的ESR ）评 估疾病活动度。针对附着点炎相关性关节炎活动性评估，建议采用幼年脊 柱关节炎疾病活动指数，但幼年脊柱关节炎疾病活动指数尚缺乏具体活动 性判断界值。ACR CID标准适用于所有类型JIA疾病活动性评估，缓解标 准涉及关节及关节外临床表现、ESR及CRP等炎症指标、医生对疾病活 动的整体评估等方面。临床问题7 : JIA治疗达标的标准是什么？推荐意见7 :推荐治疗3个月内疾病活动至少改善50% , 6个月内达到临 床无疾病活动或缓解标准。临床无疾病活动或临床缓解可参考JADAS评 分、ACR CID标准或ACR儿科标准（证据等级2a，推荐强度B X针对

7、不同JIA亚型，采用不同评估标准，治疗达标的标准有所不同。JADAS 评分标准中，不同JIA亚型疾病活动度有不同界值；临床缓解定义为连续6个月以上持续无疾病活动状态。2011年ACR提出临床无疾病活动标准包含无活动性关节炎，无JIA导致 的发热、皮疹、浆膜炎及肝脾淋巴结肿大，无活动性葡萄膜炎，ESR、CRP 水平在实验室检测正常范围或其升高与JIA无关，依据量表医生对疾病活 动的整体评估达到最佳，晨僵持续时间5 min0根据ACR儿科标准，ACR儿科30应答定义为在6个核心变量中3项较 基线水平改善至少30% ,同时剩余变量不超过1项恶化30% ;同理定义ACR儿科50、70、90应答。加重则

8、定义为6个核心变量中2项恶化至少40% ,同时1项以上改善30%。推荐每3个月评估1次治疗反应，并作为调整治疗方案的依据，以实现3个月内疾病活动至少50%改善，6个月内达到缓解标准的治疗目标。临床问题8 :如何使用非苗体类抗炎药治疗JIA ?推荐意见8 :非苗体类抗炎药可用于所有JIA的对症治疗，多用于疾病初期或复发时；因为非苗体类抗炎药不能阻止疾病进,故不适用于JIA的长期治疗（证据等级1 a ,推荐强度A X常用的非苗体类抗炎药包括蔡普生、布洛芬、美洛昔康、双氯芬酸等。在 疗效和安全性方面，多种非雷体类抗炎药之间差异无统计学意义。非笛体 类抗炎药是减轻所有JIA患儿关节和腱鞘炎症的首选药物

9、，可缓解急性症 状和体征，如疼痛、炎症、肿胀和关节挛缩，多用于疾病初期或复发时。 目前资料显示非雷体类抗炎药在JIA的长期治疗中不具有主要作用，尤其 是不能阻止骨关节的放射学进展，因此主要用于病初或复发时缓解症状, 不适用于对JIA的长期治疗。常见的不良反应包括恶心、腹泻、腹痛、头晕、头痛及皮疹等，长期使用 非苗体类抗炎药的安全性尚不清楚；与糖皮质激素、来氟米特、甲氨蝶岭 合用可加重胃肠道不良反应，肥胖或吸烟等可能增加不良反应。临床问题9 :如何使用传统合成改善疾病抗风湿药治疗JIA ?推荐意见9 :推荐甲氨蝶岭作为传统合成改善疾病抗风湿药治疗JIA关节 炎亚型的首选药物（证据等级1a ,推荐

10、强度A X对甲氨蝶聆耐药的多关 节炎型JIA推荐选择来氟米特或柳氮磺叱咤，羟氯喽也可作为联合用药的 选择（证据等级2b，推荐强度B X柳氮磺毗咤可用于治疗附着点炎相关 性关节炎和活动性外周关节炎（证据等级2b，推荐强度B X传统合成改善疾病抗风湿药的合理选择及应用是治疗JIA的关键。甲氨蝶 岭具有较好的远期效果和长期耐受性，其疗效与给药剂量和途径有关，与 耐药程度无关。用法为每周1015 mg/m2 , 口服或皮下注射；每周剂 量15 mg/m2时其口服给药生物利用度降低，宜考虑胃肠外途径给药； 对于口服甲氨蝶岭治疗反应不佳或不耐受的，可考虑皮下给药。不良反应 有胃肠道反应、口腔溃疡、皮疹、脱

11、发等，严重不良反应如骨髓抑制和肝 毒性、肺部纤维化少见。在甲氨蝶岭给药后的24 h ,补充适当叶酸(推荐 甲氨蝶岭周剂量的1/3 )可显著减少其不良反应。该药起效慢，一般需要 38周才能发挥作用，通常需要观察至少12周才能评估其治疗效果，疗 程至少1年。对甲氨蝶岭耐药的多关节炎型JIA患儿换用来氟米特治疗是有效和安全的。 用法为最初3 d给予负荷剂量，1030 mg/d 或者1 mg/( kg d ),以 后改为0.3 mg/( kg d )维持。不良反应有腹泻、恶心、呕吐、皮疹和肝 酶升高。需要定期监测肝酶、血常规和血脂。柳氮磺毗碇可用于治疗附着点炎相关性关节炎和活动性外周关节炎77 1 用

12、法为30-50 mg/ ( kg d ),最大量为2 g/d0不良反应有胃肠道症状、 肝毒性和血细胞减少、皮疹，需要定期进行血常规和肝功能检查。羟氯唾可作为联合用药治疗JIAO用法为适用于6岁以上患儿，36 mg/ (kg d ),最大剂量6 mg/kg ( 400 mg/d )，分1 2次服用。不良反应有胃肠道反应、血糖异常、皮肤和毛发受损、神经肌肉异常、心脏毒性和 眼部病变等，6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏者可能发生溶血反应。在儿童中的 用药安全性和耐受性良好，使用35年内视网膜相关不良反应相对少见， 用药前需完善眼科基线检查，用药后每年进行1次全面随访，或有任何眼 部不适时随时就诊。临床问题1

13、0 :如何使用糖皮质激素治疗非全身型JIA ?推荐意见10 :关节腔注射糖皮质激素（intra-articular corticosteroids , IAC ）可作为JIA的桥接治疗快速控制炎症，缓解关节肿痛（证据等级1 b , 推荐强度A 短期小剂量糖皮质激素可用于高疾病活动度多关节炎型JIA 患儿急性期的治疗（证据等级2b ,推荐强度B X不推荐中高剂量及长疗 程糖皮质激素作为非全身型JIA的初始治疗（证据等级2b推荐强度B XIAC可在改善疾病抗风湿药发挥作用前迅速缓解关节炎症，改善关节肿痛, 作为桥接治疗在临床广泛应用。一项研究纳入220例JIA患儿进行了 1 096 个关节腔注射，

14、IAC治疗0.9年后，33.6%的患儿滑膜炎持续缓解，治疗 1、2、3年后无滑膜炎复发的比率分别为50%、31.5%及19.5%。IAC可 作为全身激素治疗的替代方案，应用于无法获得或负担生物制剂的重症多 关节炎型JIA患儿。2021年ACR仍推荐IAC作为少关节炎型及颗下颌关 节炎的初始治疗，但在当今生物制剂时代的背景下，IAC是否仍是JIA治 疗方案的必要选择，尚缺乏其与甲氨蝶岭联合生物制剂的对照研究。全身糖皮质激素仅用于高疾病活动度的多关节炎型JIA患儿，且多采用短 疗程小剂量诱导治疗,一旦传统合成改善疾病抗风湿药及生物制剂起效后 应尽快减停。不推荐中高剂量及长疗程糖皮质激素作为非全身型

15、JIA的初 始治疗。2022年一项双盲随机对照研究，纳入了 60例未经治疗的非全身 型JIA，结果显示大剂量糖皮质激素联合标准治疗，并不能提高患儿的ACR 儿科70缓解率。临床问题11 ：如何使用生物制剂治疗JIA ?推荐意见11 :推荐生物制剂用于传统合成改善疾病抗风湿药不能缓解病情 或药物不耐受的JIA患儿的治疗（证据等级2b，推荐强度B X推荐生物 制剂作为具有预后不良风险因素的非全身型JIA患儿的初始治疗（证据等 级2b，推荐强度B X建议多关节炎型JIA和少关节炎型JIA患儿生物制 剂治疗应至少持续至临床缓解后2年（证据等级4，推荐强度C X生物制剂又称生物改善疾病抗风湿药，近年来已

16、逐渐广泛应用，使部分使 用传统合成改善疾病抗风湿药不能缓解病情或对药物不耐受的JIA患儿病 情得到了明显改善。肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor, TNF ）抑制 剂是儿童常用的生物制剂，包括依那西普,每周0.8 mg/kg，分1 2次， 皮下注射，最大剂量50 mg ;阿达木单抗，每2周24 mg/m2 ,皮下注 射，最大剂量40 mg ;托珠单抗治疗2岁多关节炎型JIA ,体重30 kg 剂量为10 mg/ （ kg次），体重T30 kg剂量为8 mg/ （ kg次），每4周1 次,静脉滴注；阿巴西普，剂量10 mg/kg , 0、2、4周，后每4周1次， 静脉滴注。

17、国外已批准托法替布治疗岁多关节炎型JIA ;司库奇尤单抗 用于年龄26岁、对常规治疗应答不足或不耐受的附着点炎相关性关节炎 和幼年银屑病性关节炎患儿的治疗。1 .非全身型JIA生物制剂的用药时机：（1 ）对非笛体类抗炎药和（或）关 节腔内糖皮质激素注射，以及至少1种传统合成改善疾病抗风湿药反应不 佳或不耐受的活动性少关节炎型JIA ,推荐应用生物制剂治疗，生物制剂 可单用也可联合传统合成改善疾病抗风湿药3 1常选用TNF抑制剂， 如果TNF抑制剂未取得预期疗效，可转换使用其他生物制剂。如有预后不 良因素如累及踝关节、腕关节、骸关节、关节侵蚀性改变、炎症指标升高 和诊断延迟，可提前应用生物制剂治

18、疗。（2 ）多关节炎型JIA伴有风险指 标（RF阳性、抗CCP抗体阳性、关节损伤）或累及高危关节（颈椎、骸 关节或腕关节）、高疾病活动度或关节破坏致残等高风险因素时，建议生 物制剂用作初始治疗。对于接受传统合成改善疾病抗风湿药和（或）生物 制剂治疗3个月后，仍处于疾病活动状态，应加用或调整生物制剂剂量, 或转换其他类型生物制剂，如将TNF抑制剂改为托珠单抗或阿巴西普等。（3）对于应用非苗体类抗炎药治疗后仍有活动性附着点炎的患儿，建议 应用TNF抑制剂；合并骨氐器关节炎者，需尽早加用TNF抑制剂治疗。（4 ） 银屑病性关节炎、未分类JIA根据关节受累情况，可参照少关节炎型JIA、 多关节炎型JI

19、A或附着点炎相关性关节炎治疗。2 .生物制剂减停建议:JIA患儿停用生物制剂8个月后，疾病复发风险为 37% ;停用12个月后复发风险为60%83%。已有研究表明对于多关节 炎型JIA和少关节炎型JIA患儿，临床缓解后继续应用生物制剂的时间（2 年为界限）与停用生物制剂后疾病维持缓解的时间密切相关。因此，建议 多关节炎型JIA和少关节炎型JIA患儿生物制剂治疗应至少持续至临床缓 解后2年。如出现活动性结核感染、乙型肝炎病毒感染、EB病毒或巨细 胞病毒感染、肝功能异常（丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶水平升高超过 正常值上限2倍）和恶性肿瘤等，应减停生物制剂。本指南建议生物制剂 用药时间应同时结合患

20、儿家庭经济状况和治疗意愿综合考虑。3 .生物制剂有效性及安全性：依那西普和阿达木单抗对多关节炎型JIA和 附着点炎相关性关节炎患儿在改善症状、控制复发等方面效果显著。生物 制剂可以快速缓解JIA症状，从而避免应用或减少糖皮质激素剂量，提高 JIA患儿治疗达标率，改善生活质量和预后。生物制剂总体安全性较好， 不良反应包括过敏反应、结核感染和乙型肝炎病毒感染等。Meta分析表 明，生物制剂治疗JIA患儿并不增加严重感染、恶性肿瘤的发生风险。有 研究观察到患儿应用依那西普后有ANA和抗双链DNA抗体的产生，依 那西普组ANA和抗双链DNA阳性比例明显高于安慰剂治疗组，尚无大 样本研究长期应用生物制剂

21、对自身抗体产生的影响。临床问题12 : JIA达标治疗、维持治疗方案及复发后调整治疗策略？推荐意见12 :建议JIA临床缓解维持1年以上，可以逐渐减少传统合成改 善疾病抗风湿药及生物制剂的剂量或频率。生物制剂在临床缓解后维持使 用2年以上能显著降低复发率。复发患儿可重新启动传统合成改善疾病抗 风湿药及生物制剂治疗(证据等级2b ,推荐强度B JIA临床缓解维持1年以上，可以逐渐减少传统合成改善疾病抗风湿药及 生物制剂的剂量或频率。单一传统合成改善疾病抗风湿药治疗的患儿，可 减少剂量直到完全停药。生物制剂减量包括剂量的减少、间隔时间延长或 两者的组合，但更多建议首先延长注射间隔。生物制剂在患儿临

22、床缓解后 维持使用2年以上，停药后的复发率明显降低。对于甲氨蝶岭与TNF抑 制剂联合治疗的患儿，国外多在疾病缓解后先减少并逐渐停用甲氨蝶岭, 维持6个月以上再减少TNF抑制剂，国内因为经济等因素大多先减撤生 物制剂。JIA患儿复发率高，过早或者不适当的减停药物均可能增加复发风险。复 发者重新启动生物制剂治疗仍可获得有效控制。因JIA异质性大，临床需 根据缓解持续时间、感染风险和治疗成本等综合制定JIA维持及复发的治 疗方案。临床问题13如何诊断、治疗JIA合并葡萄膜炎(JIA-associated uveitis , JIAU ) ?推荐意见13 : JIAU的诊治需要与眼科医生密切合作；对所

23、有JIA患儿建 议常规进行定期眼科筛查以便及时诊断;JIAU的治疗以保护视力为首要原 善患儿远期预后，提高长期生存质量，中华医学会儿科学分会免疫学组、 中华儿科杂志编辑委员会联合中国儿童风湿免疫病联盟，邀请兰州大学基 础医学院循证医学中心指导，遵照循证临床实践指南制订的方法和步骤, 历时18个月制订了基于研究证据的“中国幼年特发性关节炎诊断及治疗临 床实践指南（2023版）（简称本指南X鉴于JIA各亚型在临床特点及治 疗中存在极大的异质性，本指南主要针对非全身型JIA诊疗实践活动提出 推荐意见。一、指南制订流程本指南的制订方法和流程主要基于中华医学会发布的“中国制订/修订临床 诊疗指南的指导原

24、则（2022版）1 .指南制订工作组的组建：本指南制订工作组包括指导委员会、秘书组、 证据评价组、共识专家组和外审专家组。（1 ）指导委员会由7名资深临床 儿科学专家组成；（2 ）秘书组由4名工作人员构成;（3）证据评价组由 11名临床儿科医师及3名循证医学专家构成;（4）共识专家组由26名儿 科、儿童风湿免疫科和成人风湿免疫科等多学科专家构成；（5）外审专家 组由3名不参与指南制订的相关学科专家构成。2 .指南注册：已在国际实践指南注册与透明化平台（http :/）注册，注册号：PREPARE-2022CN449。则，规范使用局部和全身药物（证据等级4，推荐强度C X当怀疑或诊断为JIA时建

25、议在诊断后的6周内进行葡萄膜炎的眼科筛查, 包括单眼适龄视力测试、眼压测量、裂隙灯检查、扩瞳的眼底镜检查等。 JIAU筛查的重点人群为起病年龄7岁，病程不足4年，ANA阳性，少 关节炎型和女性患儿等，结合不同的JIA亚型和发生JIAU危险度，进行 不同频度的筛查。JIAU的治疗包括局部和全身治疗。局部糖皮质激素治疗, 首选1 %泼尼松龙或者0.1 %的地塞米松滴眼液。全身治疗包括传统甲氨蝶 岭和生物制剂治疗，甲氨蝶岭皮下注射剂型的生物利用度更高；生物制剂 首选TNF抑制剂，推荐顺序为阿达木单抗、英夫利昔单抗、戈利木单抗, 不推荐应用受体融合蛋白类；其他药物还包括霉酚酸酯、环抱素、阿巴西 普、托

26、珠单抗、利妥昔单抗、Janus激酶抑制剂等。JIAU症状缓解后，建 议首先减停局部和全身糖皮质激素，病情稳定至少2年，再减量改善疾病 抗风湿药物。临床问题14 :如何诊断、治疗JIA合并间质性肺疾病（interstitial lung disease , ILD ） ?推荐意见14 :推荐常规使用高分辨率胸部CT对JIA合并ILD患儿进行早 期诊断、病情评估及指导治疗方案选择（证据等级4，推荐强度C 糖皮 质激素联合免疫抑制剂是JIA相关ILD的主要治疗选择（证据等级4 ,推 荐强度C 1JIA可合并ILD ; RF阳性,ANA阳性的JIA患儿更易合并ILDO高分辨率 胸部CT、肺功能（尤其是

27、CO弥散功能）可以评估肺部病变的严重程度， 监测肺病变的进展和疗效。涎液化糖链抗原是一种有价值的ILD生物标志 物。糖皮质激素是JIA相关ILD的主要治疗药物，必要时可大剂量甲泼尼 龙冲击；联合药物包括环磷酰胺、霉酚酸酯、他克莫司等。托珠单抗可能 是多关节炎型JIA相关ILD的治疗选择。临床问题15 :如何诊断、治疗JIA相关骨质疏松？推荐意见15 :推荐参照2013年国际临床骨密度测量学会指南，结合骨密 度检查可诊断JIA相关骨质疏松（证据等级3b ,推荐强度B X JIA相关骨 质疏松的治疗需要从营养支持、控制原发病、减少激素暴露等多方面综合 管理（证据等级4 ,推荐强度C JIA相关骨质

28、疏松发生的危险因素包括JIA疾病活动、长期糖皮质激素治 疗、运动减少、蛋白质和（或）热量营养不良、钙和（或）维生素D摄入 量不足等。根据2013年国际临床骨密度测量学会指南，在无局部疾病或 高能量创伤时，发现1个或多个椎体压缩性骨折即可诊断为骨质疏松症； 若无椎体压缩性骨折，骨质疏松症的诊断需具备临床显著骨折史和骨密度 Z值-2.0 （需根据年龄、性别和体型进行适当调整），临床显著骨折史包 括 10岁有2处及以上的长骨骨折，或到19岁期间的田可年龄有3处及 以上的长骨骨折。JIA相关骨质疏松的治疗主要包括合理饮食、充足维生素D( 400-600 U/d ) 及元素包婴幼儿期500 mg/d，学

29、龄前期500-800 mg/d，青春期800-1 000 mg/d )的摄入、运动干预。积极控制JIA疾病，减少糖皮质激素使 用剂量及疗程，抗TNF-而台疗对减少骨丢失具有积极作用。若发生骨折严 重影响生活质量，或上述措施仍不能改善骨质疏松，可考虑使用双磷酸盐。由于篇幅所限，本指南仅遴选国内儿童风湿病专科医师较为关注的15个 临床核心问题进行循证、解答，尚不能覆盖非全身型JIA每一种亚型诊治 的全过程。随着新的研究证据，尤其是高质量科研成果的不断涌现，每5 年指南也将会不断更新和完善。本指南制订工作组基于当前证据检索情况, 提出以下未来进一步研究方向，JIA早期诊断及精准分型相关生物标志物 选

30、择；JIA新的生物靶向治疗策略；JIA患儿从儿科到成人的过渡转接；多 模态影像技术在JIA诊治中的作用等。3 .指南使用者与目标人群：本指南供各级医疗机构儿童风湿免疫科、儿科 及JIA诊疗和管理相关的专业人员使用。指南推荐意见的目标人群为拟诊 及确诊的JIA患儿。4 .指南临床问题遴选、证据检索与筛选：首先以在线问卷形式收集临床医 师关注的26个JIA临床诊疗问题。专家会议对临床问题进行去重、合并 和讨论后，通过一轮问卷调研和一轮专家会议对问题进行遴选，最终遴选 出本指南拟解决的15个临床问题。证据评价组按照人群、干预、对照、 结局的原则对最终纳入的临床问题进行解构和检索，检索Medline.

31、 Cochrane Library. Web of Science.中国生物医学文献服务系统、万 方知识数据服务平台和中国知网数据库，主要纳入系统评价、Meta分析、 随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列等类型的证据。检索 时间均为建库至2022年8月20日，发表语言限定中、英文。5 .文献筛选：完成证据检索后，每个临床问题由2名证据评价组成员独立 筛选文献，确定纳入符合具体临床问题的文献，完成筛选后两人进行核对。6 .证据分级：证据评价组采用2009版英国牛津大学循证医学中心的证据 分级与推荐强度标准对推荐意见的证据水平和推荐强度进行分级（表11 对于因以下任一原因导致无法得出确定

32、性结论的证据，使用者可以在证据 级别后加上，这类证据不具有确定性，仅获得D级推荐：（1 ）单个结 果具有较宽的可信区间;（2） 一个存在很大异质性的系统评价7 .推荐意见的形成：基于证据评价组提供的证据总结表，同时考虑中国患 儿偏好与价值观、干预措施成本和利弊后，拟定推荐意见。根据德尔菲调 研结果，共识率75%视为达成共识。同时基于共识组专家提出的反馈建 议对推荐意见进行完善。8 .指南撰写与外审：推荐意见达成共识后，指南制订工作组参考国际指南 报告规范与卫生保健实践指南报告条目完成指南初稿撰写，并提交外审组 专家审阅，根据其反馈意见对初稿进行修改，最终形成指南终稿。9 .指南推广与实施：本指

33、南发布后将有计划地在全国范围内组织学术会议 进行指南介绍和解读，组织儿科等相关领域医务工作者学习指南相关内容 及正确使用的步骤方法。二、指南推荐意见与依据临床问题1 ：JIA分类诊断标准是什么？推荐意见1 :建议使用2001年国际风湿病联盟（International League of Associations for Rheumatology JLAR ）发布的 JIA 分类标海简称 ILAR 标准）或2018年PRINTO发布的JIA分类标准（草案）（简称PRINTO 标准）进行分类诊断（证据等级3a ,推荐强度B ILAR早于1995年发布JIA分类标准 并于2001年修订包括7种亚型

34、： 全身型JIA、少关节炎型JIA（持续型或扩展型）、类风湿因子（rheumatoid factor, RF ）阳性多关节炎型JIA、RF阴性多关节炎型JIA、附着点炎相 关性关节炎、银屑病性关节炎以及未分类的关节炎，其中第7型定义为不 符合上述任何1型或符合上述2型以上标准的关节炎。研究证据表明ILAR现行分类标准无法体现JIA不同亚型与成人期关节炎 之间的同质或异质性差异2018年PRINT。根据临床和常规实验室指标， 以循证医学方法进行修订并发布新的JIA分类标准（草案）,该草案在全球 开展多中心临床验证。PRINTO标准将JIA的最大发病年龄由16岁扩展 到18岁，具体分类包括全身型J

35、IA、RF阳性JIA、附着点炎或脊柱炎相关 型JIA、早发型抗核抗体（antinuclear antibody , ANA ）阳性JIA、其他 类型JIA、未分类的JIA共6种亚型。有研究验证ILAR标准和PRINTO标准的临床适用性，ILAR标准对于JIA 的灵敏度可达80%，具有良好的分类能力。针对附着点炎相关性关节炎患 儿，ILAR、PRINTO标准的诊断灵敏度分别为74.0%、57.4% ,随访时灵 敏度可达82.4%、78.7% , 2种标准的特异度均为100%。临床问题2 : JIA的鉴别诊断有哪些?推荐意见2 : JIA的鉴别诊断包括感染相关的关节炎、恶性肿瘤、其他自身免疫或自身

36、炎症性疾病、累及关节的遗传性疾病等（证据等级4，推荐强度C)o1 .感染性疾病：细菌感染导致的化脓性关节炎多为单关节受累，抗菌药物 有效且多呈单相性病程；A族乙型溶血性链球菌感染有关的风湿热合并的 风湿性关节炎多呈游走性；反应性关节炎多伴消化道、泌尿系统或呼吸道 感染症状，常具有自限性。积极寻找病原学证据，有助于鉴别诊断。2 .恶性肿瘤：骨或滑膜的恶性肿瘤浸润可表现为关节肿痛，影像学发现骨 膜反应或骨质破坏有助于鉴别诊断。血液系统肿瘤，如淋巴细胞性白血病 等肿瘤细胞浸润关节周围时易与JIA混淆，鉴别诊断依赖于骨髓细胞学结 果，有时需要反复骨髓穿刺才能发现肿瘤细胞。3 .其他自身免疫或自身炎症性

37、疾病：包括系统性红斑狼疮、干燥综合征、 混合结缔组织病、幼年型皮肌炎、硬皮病等自身免疫性疾病，以及部分单 基因自身炎症性疾病，如Blau综合征、A20单倍剂量不足、甲羟戊酸激 酶缺乏症等。患儿可能存在皮肤黏膜、血液、肺脏、肾脏、神经系统或淋 巴结等多器官系统受累临床表现，相应自身抗体阳性或基因变异，有助于 与JIA鉴别。4 .累及关节的遗传性疾病：如进行性假性类风湿性发育不良、正屈曲指- 关节炎-心包炎-骸内翻综合征、原发肥厚性骨关节病、Smith-McCort发 育不良、多中心性腕骨-附骨骨质溶解、Farber病、黏多糖病、多中心性 骨溶解伴结节和关节病等遗传性疾病均可累及关节，若临床怀疑这

38、类疾病, 可行相应的遗传学检测辅助诊断。5 .其他：如炎症性肠病相关关节炎、血友病相关关节炎、色素沉着绒毛结 节性滑膜炎、创伤性关节炎等，均可导致关节肿痛而易与JIA混淆，通过 详细的病史采集、实验室及影像学检查等，结合内镜或病理活检通常可鉴 别。临床问题3 :常规JIA实验室检查有哪些？推荐意见3 :推荐JIA患儿在初诊时常规进行全血细胞计数、C反应蛋白 (C-reactive protein , CRP )、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate ,ESR ANA、RF、抗环瓜氨酸肽(cyclic citrullinated peptide , CCP

39、)抗体、人类白细胞抗原(human leucocyte antigen , HLA ) -B27检查(证据等级2b，推荐强度B1推荐在开始治疗后每个月 复查1次全血细胞计数、CRP、ESR、肝功能、肾功能指标，病情平稳后 可逐渐延长复查间隔(证据等级4 ,推荐强度C X多数研究支持以下指标如ANA、RF、抗CCP抗体、HLA-B27等阳性与 JIA预后不良或关节外病变有关。ESR和CRP增高与疾病活动度相关ANA、 HLA-B27阳性是慢性前葡萄膜炎的预测因子。炎症指标增高、CCP和RF 阳性患儿往往关节损伤更严重，治疗应答更差。HLA-B27阳性与附着点 炎症有关，是成人强直性脊柱炎的危险因

40、素。ACR、PRINT。标准将炎症 指标、ANA、RF、抗CCP抗体、HLA-B27等作为指导JIA分类的指标。 为了在初诊时更准确地对JIA患儿进行分类及制定治疗方案，结合国内实 际，本指南推荐JIA患儿在初诊时常规进行全血细胞计数、CRP、ESR、 ANA、RF、抗 CCP 抗体、HLA-B27 等检查。尚缺乏JIA患儿进行以上实验室检查频率的推荐意见，ACR建议对于使用 传统合成改善疾病抗风湿药的JIA患儿在开始治疗后每1 2个月、病情稳 定后每34个月监测全血细胞计数及肝、肾功能。本指南结合中国患儿药 物使用特点才隹荐在开始治疗后每个月复查1次全血细胞计数、CRP、ESR、 肝功能、肾

41、功能指标，病情平稳后可逐渐延长复查间隔。临床问题4 : JIA影像学评估策略是什么？推荐意见4推荐在初次诊断JIA时进行磁共振成像magnetic resonance imaging , MRII关节超声检查（证据等级2a，推荐强度B 推荐在治 疗开始后至少每3个月复查1次关节超声，每年至少复查1次关节MRI, 病情稳定后逐渐延长复查间隔（证据等级5 ,推荐强度D JIA患儿关节MRI表现为骨髓水肿、滑膜炎、骨侵蚀和软组织炎症，关节 MRI对于早期发现关节炎症性病变具有高度敏感性，但无症状健康儿童也 可能表现出异常的MRI信号，因此不能单纯以关节MRI改变作为评判关 节炎症的依据，需要结合患儿

42、临床症状及体格检查加以鉴别。关节超声不 仅具有较好的经济性、便捷性，而且在量化关节积液、识别包括肌腱在内 的软组织炎症方面具有优势。X线检查对于早期发现关节炎症意义不大， 不推荐作为JIA诊断的常规影像学手段，但在鉴别骨折、化脓性骨髓炎等 方面具有一定意义。结合国内实际情况，本指南推荐在初次诊断JIA时， 对于有阳性症状和（或）体征的关节进行MRI及关节超声检查。目前临床研究资料缺乏对影像学检查频次的推荐，本指南结合国内经济发 展实际条件及医疗资源配置情况，推荐在开始治疗后至少每3个月复查1 次关节超声，每年至少复查1次关节MRI,病情稳定后延长复查周期。临床问题5 : JIA有哪些预后不良高危因素?推荐意见5 : JIA患儿出现颈椎、腕、髓关节及舐器关节等高风险部位受 累；合并RF阳性，HLA-B27阳性，抗CCP抗体阳性；影像学提示骨侵 蚀或关节腔狭窄；存在高疾病活动度，ESR、CRP水平显著升高，医生评 估具有高致残风险关节破坏，以及早期治疗无法达标等情况均提示预后不 良（证据等级2a，推荐强度B ANA阳性可能是JIA相关葡萄膜炎的危 险因素（推荐强度2a，推荐强度B 247例JIA患儿的队列研究发现RF阳性多关节炎患儿药物缓解率最低（18%）（ P0.05 ）; 45例（18% ）患者经X线片或MRI检查至少有1