养老院老人入住服务协议书.docx

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1、养老院老人入住服务协议书甲方：地址：联系电话：乙方姓名（丙方亲属或担保人）：与休养人关系：地址：身份证号码：丙方（休养人）姓名：性别：出生日期：一年月日户籍地址：身份证号码：养老院，是为老年人提供日间夜间照料，住养，生活 护理，托管等服务为一体的新型社会型养老机构。现因乙、丙方 提出申请入住本院；甲、乙、丙方就入住事宜，本着平等、自愿、 公平、诚实信用的原则，在协商一致，乙、丙方已阅读本协议、 认可并遵守的基础上签订如下协议：丙方指定乙方在紧急情况下合同均为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等的法律 效力。甲方： 乙方：甲方代表： 丙方：联系电话： 联系电话： 年月 日 年 月 日为自己

2、的代理人，代理处理丙方在本合同项下的相关事务，乙方 对此表示同意。第一条、合同期限甲方根据乙、丙方自愿提出的申请，将丙方送甲方 养老院休养，休养期从 年月日起，本协议无约定终止期限，如任何一方丧失履约能力的，经协商，本协议可终止； 乙方丧失履约能力，如他人自愿履行丙方义务的，可重新签订。第二条、甲方根据丙方的年龄、身体状况、生活自理能力确 定和变更对丙方的护理等级，并提供与收费等级相对应的护理服 务；丙方在入住期间，甲方根据丙方的实际情况可能会调整住宿 区域、护理级别和收费等级，乙、丙方在收到调整通知后，三方 可协商变更护理等级和费用，乙、丙方如持有异议，应在5日内 作出答复，否则将视乙、丙方

3、默许和同意甲方提出的条件，乙、 丙方应按调整后的费用标准支付费用；甲方可根据丙方的生活习 惯、性格及特殊的身体条件，在敬老院容许范围内统一安排。调 整丙方的住宿房间，乙、丙方应当予以配合，但甲方不承担监护 人的法定义务和责任；第三条、甲方按约定的伙食费标准为丙方提供膳食服务，科 学合理搭配营养，公布食谱；提供干净、舒适的室内外环境，精 心护理服务；为休养人员免费提供健康保健咨询、娱乐健身、代购代办事宜，建立个人资料档案，每年为休养人员进行一次身体检查（自费）；第四条、丙方申请入住本院时，应如实向甲方陈述丙方的身 体健康状况、病史、心理生理特征、情感、思想、行为特征、家 庭情况、有无精神智力障碍

4、等，不得有所隐瞒；甲、乙、丙三方 现场对丙方身体健康等作出评估（填写健康评估表并三方签字）; 丙方被托养期间，乙方不得擅自带丙方外出，确需外出的，须向 甲方办理请假手续。外出期间，丙方生病或发生一切事故，甲方 不承担任何责任。丙方在无本院护工陪护下私自外出所产生的一 切后果，甲方不承担任何责任；丙方请假期间发生传染病、精神 病症的，必须治疗痊愈后方可送回甲方老人院；丙方入住期间, 须遵守院内一切规章制度，如出现自身的原因或不可预知及不可 抗力造成的一切原因而发生的意外事故（如摔伤、自残、自杀等） 均属乙、丙方责任，甲方不承担任何责任。若因辱骂、斗殴、寻 短见、自杀或其它无法预见意外事故，均与甲

5、方无关。第五条、在丙方入住期间，乙方应主动积极配合甲方解决丙 方的相关问题，在遵守甲方相关管理规定的前提下常来院探望丙 方，及时提供丙方所需的日常生活用品及零用钱，经常与丙方沟 通，满足其精神需要；乙方在接到甲方通知后，乙方3天内未提 出异议的，视乙方同意甲方的处理办法和意见，所产生的费用由 乙方承担；第六条、根据丙方的身体状况，经三方协商确定丙方入住本 院时，需一次性交付床上用品设施押金费 元；甲方提供床及床上用品、床头柜、衣柜、凳子、电视机、电话、娱乐室及设 施、卫浴、棉被，其中床上用品壹套丙方退院可带走，但不退押 金；如要退回床上用品，需全套完好无损，若有损坏，应赔偿相 应费用；各附加电

6、器（如空调、烤火炉等）所用费用和网络费用按 月计算；丙方每月食、宿、管理费、护理费 元，乙方和丙 方应在每月五号前自觉交清；第七条、乙、丙方应按时交纳本协议约定的各项费用，如不 需续住，乙丙方需提前半月通知甲方；凡未按时交纳费用者，视 丙方不续住，乙方应在已缴期限届满的当日将丙方接出本院；丙 方如有拖欠的相关费用，甲方按每天当月费用的三倍收取滞纳违 约金；第八条、收退费办法收费方式：当月入住按实际天数收费；退费方式：每月25号前出院按实际天数退费，25号后出院 一律不退费；请假结算方式：连续请假10天以上的，只退伙食费（每天一 元），请假10天以下的一律不退费；当月、跨月次数不累计总 天数；第

7、九条、丙方在甲方中心敬老院入住期间，如有身体不适时 应主动向护理人员反映，或遵医嘱接受治疗；甲方根据丙方的身 体状况，有必要时会告知乙方，乙方应积极及时来院处理丙方相 关事宜；甲方认为需要去医院治疗时，丙方应积极主动配合；如 因病重或其他意外事故卧床不起，由乙方带领回家医治或送医院 救治，如不及时接出本院医治，所产生的一切后果由乙方自行负 责（乙方或家属可写委托书委托我院联系医院，但一切费用由乙 方自付）甲方将按每天当月费用的三倍收取护理费；丙方因病或 其他原因使用甲方车辆，甲方实行有偿服务另行收费；第十条、协议的终止丙方在甲方入住期间，甲方发现丙方有下列任何一种情况的, 甲方有权终止协议，乙

8、方、丙方应当及时办理离院手续；乙方、 丙方在接到甲方的退院通知后，应在二天内办理退院手续并接走 丙方，超出二天，应每天按最初约定的收费标准的三倍收取；1、乙、丙方有意隐瞒丙方的实际身体状况和病史；2、丙方患有精神疾病，病情不稳或在发病期；3、丙方患有传染性疾病；4、丙方有自杀、自残、自伤倾向；5、丙方不适合甲方的生活环境、生活习惯和管理要求;6、丙方在中心敬老院期间身体状况和病情发生变化，不适合 再在甲方休养；7、乙、丙方不能履行义务或拖欠应缴纳费用半个月以上；8、乙、丙方严重违反甲方规章制度，严重影响或干扰正常院 内秩序而不听劝告者；9、乙、丙方丧失履约能力，丙方因其它原因不宜继续留在甲 方

9、休养。第十一条、丙方在入住期间，如因自身原因、身体条件本来 就差，生理或病理等因素发生各种意外，导致自伤、跌伤、自残、 自杀、失踪及老年痴呆做出的任何不可预知的行为和突发各种疾 病等意外伤害和意外伤亡，以及自然灾害造成的各种意外，甲方 不承担任何责任，乙方应及时自行处理，所产生的一切费用由乙 方承担。第十二条、因入住者往往存在不同程度的生理性骨质疏松和 关节炎退行性改变等，随时易发生骨折，若因自身原因或因其它 休养人员行动不慎等而发生的跌倒致各种损伤和伤亡，甲方不承 担任何责任；丙方在入住期间，发生意外或自身病情需要和危及 生命等特殊情况下，甲方有权在没有乙方授权的情况下通知120 急救中心急

10、救处理，因此所产生的医疗费用由乙方自行负责，乙 方及丙方家属不得无理取闹。第十三条、有下列情况之一者，甲方不承担责任:1、乙方联系方式更改未及时告知甲方，造成丙方在入住期间 发生意外而甲方无法及时联系上乙方；2、丙方休养人在突发疾病经甲方采取救助措施后仍在紧急处 置或转院过程中出现意外（包括死亡）；3、丙方休养人因疾病需要就医，甲方将其送入医院就诊，乙 方不及时到场或未缴纳医疗费用导致丙方休养人得不到及时抢 救而发生意外；4、因其它不可抗拒的因素发生意外情况；第十四条、因下列情况出现意外由乙方、丙方负责：1、丙方休养人吸烟、酗酒、私自用火用电；2、丙方休养人私自食用本院指派食品以外的食品及饮料

11、；3、丙方休养人使用蚊香灭蚊，私自使用电器；4、丙方休养人私自保管、服用药物或不按药品说明书服用药 物；5、丙方休养人私自藏匿易燃、易爆及有毒物品；6、丙方休养人不听管理人员劝阻而发生争吵及互殴行为；7、丙方休养人损坏我院一切物品。第十五条、丙方入住时，丙方、乙方必须如实申报丙方的病 史、现在病情以及所需要特别护理的各情况，若隐瞒实情所引起 的一切事故由乙方负责。在办理丙方入住手续时，乙方应将固定 的联系住址、联系电话留给甲方，以便保持联系，如甲方无法联 系到乙方或乙方接到通知后不来或延迟到场，后果由乙方负责。 如乙方住址或电话号码更改，应及时通知甲方，否则如丙方病情 或其他变故，以致甲方不能

12、及时通知乙方，所产生的责任和后果 与甲方无关。第十六条、丙方休养人在入住期间，应遵守甲方的各项规章 制度，服从工作人员的安排，并与其他休养人和睦相处，如与其 他休养人在本院发生矛盾纠纷或争执，应及时反映到院办公室, 由院办公室人员调解，凡由于私自过激行为造成的一切后果及伤 害，均由双方休养人及其亲属负责承担，与甲方无关；第十七条、丙方享受本协议约定的权利是以乙方和丙方完全 履行本协议的约定为前提条件，如乙方或丙方未履行本协议约定 的义务，丙方及乙方则不能享受本协议约定的权利；1、丙方在本院休养期间，无论任何原因或应丙方要求需到医 院就诊，如需甲方临时派护工陪同或协助到医院办理相关手续及 检查，

13、丙方需支付甲方服务费：两小时内（30元）、四小时内（60元）、八小时内（150元）、24小时（350元），面包车按 每次10元收取（主城区内），主城区外按每公里1元计算。2、凡在本院入住老人,房间内每月用电量每人基数为25度， 超出部分应按实际房间入住人数均摊，价格为每度电0. 55元计算；（空调房间按夏季三个月冬季三个月每月加收50元计算， 单人间一百元，电费超出部分另计）第十八条、争议解决本合同在履行过程中发生的争议，由双方协商解决，也可由 有关部门调解；协商或调解不成的，依法向 人民法院起诉。第十九条、合同的变更本合同履行期间，发生特殊情况时，甲、乙任何一方需变更 本合同的，要求变更一方应及时书面通知对方，征得对方同意后, 双方在规定的时限内（书面通知发出 天内）签订书面变更协议，该协议将成为合同不可分割的部分。未经双方签署书面文 件，任何一方无权变更本合同，否则，由此造成对方的经济损失， 由责任方承担。第二十条、合同的生效1、本协议乙、丙方已认真阅读并理解各条款含义，甲、乙、 丙三方确认对以上协议所有条款内容无异议；2、本合同一式两份，甲、乙或丙方各执一份，具有同等法律 效力。3、本合同自各方签字或盖章后生效。4、本合同未尽事宜，依照有关法律、法规执行，法律、法规未作规定的，三方可以达成书面补充合同。本合同的附件和补充