中小学、职校基本情况申报表（公共安全风险源管控风险源调查申报表）.docx

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1、中小学、职校基本情况申报表编号:行业主管部门:学校名称XXX中学（具体名称）联系人（对学校情况熟悉 的人）学校地址/占地面积（详细地址）联系电话学校人数（学校目前师生总人教）建成运行时间学校出入口数量固定资产金额或估计价值周边环境描述人员描述：普通口 密集口 稀少口保护对象：（师生）其他：周边50米范围内存在的如居民区、高层建筑、公共建筑、娱乐场所、高压电线、企业等（需要具体描述）特种设备设备名称名称数量技术参数备案情况最近一次检测时间使用多少年设计使用年限责任人电梯锅炉空气压缩机储罐高压气瓶起重设备液化气储罐或天然 气储罐电气设备风险源名称具体名称参数（数量、电压）备注空调机房变配电室电缆竖

2、井防雷设施风险源名称具体名称参数（数量）备注接闪器避雷针避雷带金属屋面应急发电机房风险源名称具体名称参数（储量）备注动力能源柴油汽油生产安全事故发生时间事故发生地点事故类型事故 等级人员伤亡及财产损失事故原因车辆使用情况车牌号实际使用年数准载人数驾驶员姓名交通路线随车管理员姓名建构筑物名称出入口数量/宽 度层数建成时间楼梯数量楼梯坡度/宽度 /人流股数耐火等级每层人数驾驶员有相应准驾车型几年驾龄驾驶员最近三年任一记分周期没有记满12分记 录三年内驾驶员无致人伤亡的交通责任事故实验室使用化学品名称年用量最大储量储存位置临空窗台高度上人屋面、外廊、楼梯、平台、 阳台等临空部位防护栏杆高度疏散通道、

3、教学用房的走道是否 为防滑构造做法各教学用房的门均应向疏散方向 开启（不符合的门列出来）疏散通道疏散通道多少股人流数疏散通道宽度疏散通道门是否为平开门，开门方向 是否与疏散方向一致，门宽度（是否 为外开门）疏散通道是否通畅管理资料项目完成情况备注应急预案报审备案、应急处置方 案或应急处置措施口已做口未做消防报审、验收或备案口已做口未做近期消防检查情况近期防雷检测口已做口未做室内空气检测口已做口未做设计单位单位名称：资质等级：设计资料：有口无口施工单位单位名称：资质等级：施工报告：有口无口监理单位单位名称：资质等级：监理报告：有口无口工程竣工验收单位名称：验收时间：未做相关设计施工资料的建构筑物：填写人:填写时间: