2023年度《医疗机构执业许可证》校验申请书（卫生室、卫生服务站适用）.docx

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1、医疗机构校验申请书医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号 口口口口口口口口口口口口口口（医疗机构代码）申请日期年 月 日I家卫生健康委员会制属地村（居）委员会审查意见（公章）负责人签字：年月日乡镇（街道）卫生院（卫生服务中心）审查意见（公章）负责人签字：年月日乡镇（街道）人民政府（办事处）审核意见（公章）负责人签字：年月日表6校 验 结 论 登记事 项年度校验校验日期：年 月 日校验结果（划J）: 合格（）暂缓（）暂缓至 年 月 日暂缓原因：1、不符合医疗机构基本标准2、评审不合格3、使用未经核准的名称4、超范围执业5、聘用非卫生技术人员6、限期改正期间7、停业整顿期间8、发布

2、虚假违法医疗广告9、出租、承包科室10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大 缺陷11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况12、其他：校验审查单位（公章）经办人（签名）主管领导意见：签字:局长核批:签字:备注:填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、表1 医疗机构代码 按照卫生部卫办发2002 117号关于下发卫生机构（组织）代码分类 代码证的通知的有关规定填写。3、表1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表1所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表1服务对象填写

3、要求同4。6、表1法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填 写主要负责人姓名。7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划 分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门 诊”字样。9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称, 如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。11、.表3管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级

4、管理人员按职称分类计入“管理人员” 的各项中，财会人员除外。12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的 人员。13、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.14、表5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数15、.表5床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数16、表5床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数17、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。18、.表5平均每一出院者住院医疗费（

5、元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。19、表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）分类性质（1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他（）隶属关系 （1）县属（2）街道办事处属 （3）乡镇属（4）社区属 （5）村属（6）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员（

6、）医疗机构地址电话传真邮政编码 口口法 定 代 表 人姓名性别男女主 要 负 责 人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积平方米建筑面积平方米建筑面积中业务用房面积平方米资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式口门诊 口急诊 口住院家庭病床口巡诊 口其他编制床位数实际开放床位数牙科诊椅数备注表2-1医疗机构诊疗科目申报表（一）请在中划“代码诊疗科目备注01预防保健科02全科医疗科03.内科 03.01呼吸内科专业 03. 02消化内科专业 03. 03神经内科专业 03. 04心血管内科专业 03. 05血液内科专业 03. 06肾病学专业 03. 0

7、7内分泌专业 03. 08免疫学专业 03. 09变态反应专业 03. 10老年病专业 03, 11其他04.外科 04.01普通外科专业肝脏移植项目胰腺移植项目小肠移植项目 04. 02神经外科专业 04. 03骨科专业 04. 04泌尿外科专业 04. 04.01肾脏移植项目 04. 05胸外科专业 04. 05.01肺脏移植项目 04. 06心脏大血管外科专业 04. 06.01心脏移植项目 04. 07烧伤科专业 04. 08整形外科专业 04. 09其他代码诊疗科目备注 07.05小儿心脏病专业 07.06小儿肾病专业 07.07小儿血液病专业 07.08小儿神经病学专业 07.09

8、小儿内分泌专业 07. 10小儿遗传病专业 07. 11小儿免疫专业 07. 12其他 08.小儿外科 08.01小儿普通外科专业 08. 02小儿骨科专业 08, 03小儿泌尿外科专业 08. 04小儿胸心外科专业 08. 05小儿神经外科专业 08. 06其他 09.儿童保健科 09.01儿童生长发育专业 09. 02儿童营养专业 09. 03儿童心理卫生专业 09. 04儿童五官保健专业 09. 05儿童康复专业 09.06其他 10.眼科 11.耳鼻咽喉科 11.01耳科专业 11.02鼻科专业 11.03咽喉科专业 11.04其他05.妇产科 05.01妇科专业 05. 02产科专业

9、 05. 03计划生育专业 05. 04优生学专业 05. 05生殖健康与不孕症专.业 05. 06其他06.妇女保健科 06.01青春期保健专业 06. 02围产期保健专业 06. 03更年期保健专业 06. 04妇女心理卫生专业 06. 05妇女营养专业 06. 06其他07.儿科 07.01新生儿专业 07.02小儿传染病专业 12.口腔科 12.01口腔内科专业 12.02口腔颌面外科专业 12.03正畸专业 12.04口腔修复专业 12.05口腔预防保健专业 12.06其他 13.皮肤科 13.01皮肤病专业 13.02性传播疾病专业 13.03其他 14.医疗美容科 14.01美容

10、外科 14. 02美容牙科 14. 03美容皮肤科 14. 04美容中医科 07.03 07.04表2-2小儿消化专业小儿呼吸专业医疗机构诊疗科目申报表（二）代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 15.精神科 31.病理科 15.01精神病专业 15. 02精神卫生专业32.医学影像科 15. 03药物依赖专业 32.01X线诊断专业 15. 04精神康复专业 32. 02CT诊断专业 15. 05社区防治专业 32. 03磁共振成像诊断专业 15. 06临床心理专业 32. 04核医学专业 15. 07司法精本脑业 32. 05超声诊断专业 15. 08其他 32. 06心电诊断专业 32.07

11、脑电及脑血流图诊断专业 16.传染科 32. 08神经肌肉电图专业 16.01肠道传染病专业 32. 09介入放射学专业 16. 02呼吸道传染病专业 32. 10放射治疗专业 16. 03肝炎专业 32. 11其他 16. 04虫媒传染病专业 16. 05动物源性传染病专业 50.中医科 16. 06蠕虫病专业 50.01内科专业 16. 07其他 50. 02外科专业 50. 03妇产科专业 17.结核病科 50. 04儿科专业 50. 05皮肤科专业 18.地方病科 50. 06眼科专业 50.07耳鼻咽喉科专业 19.肿瘤科 50. 08口腔科专业 50. 09肿瘤科专业20.急诊医学

12、科 50. 10骨伤科专也 50. 11肛肠科专业21.康复医学科 50. 12老年病科专业 50. 13针灸科专业 22.运动医学科 50. 14推拿科专业 50. 15康复医学专业23.职业病科 50. 16急诊科专业 23.01职业中毒专业 50. 17预防保健科专业 23. 02尘肺专业 50. 18其他 23. 03放射病专业 23. 04物理因素损伤专业 51.民族医学科 23. 05职业健康监护专业 51.01维吾尔医学 23. 06其他 51.02藏医学 51.03蒙医学24.临终关怀科 51.04韩医学 51.05傣医学25.特种医学与军事医学科 51.06其他26.麻醉科

13、52.中西医结合科27.疼痛科 30.医学检验科 30.01临床体液、血液专业 30. 02临床微生物学专业 30. 03临床化学检验专业 30. 04 30. 05 30. 06临床免疫、血清学专业 临床细胞分子遗传学专业 其他表31人员情况（一）职工总数：数：其他技术人员数：行政后勤人员数：中医 医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医 医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药 人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药 人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验 人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验 _L护理 人员主任

14、护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射 技术 人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔 技术 人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他 卫技 人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究 人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学教 授副教授讲 师助 教人员表3-2人员情况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医土主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药土主任西药师副主任西约师主管西药师西药师西药土主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任

15、技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程 技术 人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会 人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他 人员高级职称：中级职称：工 人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：仪器设备情况名称数量名称数量(1)伽玛刀(12)腹腔镜(手术用)(2)核磁共振成像仪(MRI)(13)碎石机大(3)全身CT(14)彩色多普勒成像仪型(4)头部CT(15)自动生化分析仪(10万元以上)仪(5)钻60治疗机(16)血液透析机器(6)加速器(17)环氧乙烷消毒设备设(7) 500mA X 光机(18) PET备(8) 800mA X 光机(19) X 刀(9)

16、1000mA 以上X光机(20)超高速 CT (UFCT)(10) r照相机(21)眼科准分子激光治疗仪(11)体外循环机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表5提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见（一）医疗机构校验申请书；（二）医疗机构执业许可证及其副本；（三）各年度工作总结；申请校验登记提交文件、证件（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科 室和大型医用设备变更情况；（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生 技术人员违法违规执业及其处理情况；（七）特殊医疗技术项目开展情况；医疗机构申请校验意见法定代表人签字：（公章）主要负责人签字：