医院科室医疗质量管理工作小组制度.docx

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1、科室医疗质量与安全管理小组制度.目的：为进一步规范并完善临床、医技科室质量与安全管理的长效机制，充分发挥 科室质量与安全管理小组对科室质量与安全的督导作用，实现质量管理部门与临 床一线之间质量信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室的质量与安全 管理水平和管理力度，提高医疗质量，保障医疗安全，特修定本制度。1 .依据：医疗质量管理办法，国家卫健委，2016年11月浙江省综合医院等级评审标准，浙江省卫健委，2019年6月.适用范围：临床、医技科室.内容：1.1 科主任是本科室医疗质量管理的第一责任人，领导科室进行全面医疗质量与 安全管理和医疗质量持续改进工作。科室成立医疗质量与安全管理小组，

2、科 主任担任组长，小组成员至少包括护士长、科室副主任、诊疗组组长、质量 管理员等人员。科室质量管理员负责日常具体工作。1.2 科室医疗质量与安全管理小组职责：1.2.1 在医院医疗质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本 科室的医疗质量与安全管理工作，对本科室医疗质量与安全进行实时的监 控，保障医疗质量和安全。1.2.2 贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医 疗质量管理制度，重点抓好医疗核心制度的落实。1.2.3 结合专科特点及发展趋势，制定和修订科室医疗质量与安全相关管理制度、 疾病诊疗常规、操作规范并组织实施，严格执行医疗技术操作规范和常规。1.2

3、.4 根据医疗质量管理要求和医院医疗质量管理年度计划，结合本专科特点， 制定本科室医疗质量管理年度工作计划、质量控制方案并落实，组织开展科 室医疗质量管理与控制工作。1.2.5 加强科室人员资质的管理，制定科室技术人员资质准入规定及岗位职责并 组织实施，严把准入关。1.2.6 加强科室医疗质量和安全的教育培训，负责科室医务人员的医疗法律法规、 规章制度、三基三严、技术规范、标准、诊疗常规及指南等内容的培训学习, 强化医疗质量与安全意识，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。1.2.7 每年年初确定本年度科室医疗质量优先改进项目及监测指标，定期收集整 理数据，运用医

4、疗质量管理方法进行总结分析，提出改进措施并执行，同时 将结果上报质管处。1.2.8 每月至少组织一次科室自查，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找 质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规及操作规范、医院规 章制度特别是核心制度、各级人员岗位职责的落实情况。运用医疗质量管理 工具和方法对科室存在的问题对医疗质量薄弱环节进行分析，提出具体改进 措施并加以落实，实现科室医疗质量持续改进。1.2.9 定期对科室医疗活动的质量与安全管理相关内容进行评价、分析和总结。 每月至少召开一次科室医疗质量与安全管理小组活动会议，结合自查、职能 部门督查及日常医疗运行中存在的问题，分析探讨本科室医疗质量

5、与安全的 状况，研究解决本科室存在的质量与安全管理问题，并做好会议记录。1.2.10 按要求上报本科室医疗质量管理相关信息。1.3 科室质量管理小组活动内容临床科室：病历质量管理、医院感染质量管理、临床路径管理、单病种管 理、合理用药（检查）管理、危急值管理，“三基三严”培训考核管理、医 疗安全（不良）事件管理、出院病人及死亡病人的质量与安全管理、各类技 术准入、人员资质准入管理、危急重症患者管理、围手术期管理、患者质量 与安全指标的管理，住院超30天患者管理、非计划再次入院患者的管理等 内容。1.3.1 医技科室：医技质量控制指标的管理、各项质控制度及操作规范管理、人 员资质准入管理、医院感染质量管理、危急值管理、大型设备检杳阳性率、 检验标本的采集管理、报告单管理、患者安全、隐私、防护管理、输血与药 物不良反应管理、“三基三严”培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理 等内容。1.3.2 其他内容由临床、医技科室根据本科室实际和质量管理重点内容自行确定。1.4 记录要求科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问 题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量的持续改进。职能部门定 期督查。442其他开展的内容：各类统计指标的收集、总结分析记录等。1.5 本制度由医院医疗质量管理处负责解释。