嘉定区中小学心理健康教育特色校评估申报表【模板】.docx

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1、嘉定区中小学心理健康教育特色校评估申报表学校全称联系人联系电话填表日期 年 月 日上海市嘉定区教育学院制上海市嘉定区教育局监制申报承诺评估，并对以下事项作出郑重承诺：1 .评估申报表中所填写的各项内容和所提供的所有 附件材料均真实准确；2 .仔细阅读有关评估文件，并实事求是地完成自评自查 工作；3 .在接受评估过程中，积极配合评估专家与评估工作人 员，为其提供必要的便利条件。4 .评估期间，不向评估专家赠送礼品、礼金及有价证券 等。校长：学校（盖章）：年 月 日表一、学校概况学校全称注：I本申报表所填数据均为当前数据，跨年数据均提供近两年的数据。地址邮编学校性质口公办 口民办口小学 口初中 口

2、高中 口完全中学 口其他学校规模班级数学生数校长职称任职年限心理健康教育分管校长电话（手机）心理辅导教师职称专兼职/资格证书2心理辅导活动课时及安排（每学期总课时）学校心理健康教育组织架构图和领导机制：学校有关心理健康教育的管理制度列表2请注明是上海市学校中级心理咨询师证书或国家人力资源和社会保障部颁发的二 级以上心理咨询员资格证书。表二、学校现行规划中的心理健康教育内容（现行规划时间，心理健康教育总目标、分阶段或分年级目标、现状分析、教育举措等）注：可续页。表三、学校自评及区评分一的招标一绢招标二绢担粽当稔白诬区谭公出日日Al组织管理15B1目标规划 3分 C1心理健康教育目标与规划3分B2

3、组织机构 3分C2教育网络3分B3制度建设 9分C3管理制度3分C4心理危机预警、防 范、处置、干预制度 3分C5学生心理健康档案3分A2 保障条件 18B4硬件配置 5分 C6心理辅导室（中心）5分B5经费保障3分C7日常运作和活动经费3B6队伍建设 10分 C8人员配备5分C9培训与督导5分A3教育实施29B7课程教学 8分 C10心理辅导活动课5分C11班团队会3分B8实践活动 6分C12主题教育活动3分C13社团活动3分B9心理辅导 11分C14学生心理辅导5分C15家庭教育指导3分C16危机干预3分B10宣传教育 4分C17宣传活动4分A4 教育成效B11教育达成度 8分C18师生反响8分38分B12课题研究 5分B13 特色项目 20分AB14 推广辐射 5分合计（100分）表四、学校心理健康教育特色项目特色项目主要从项目主题、背景、目标、内容、实施过程、目前的效果及今后的设想等方面阐述, 不少于2000字。注：可续页。五、区评估意见专家组综合意见（学校心理健康教育主要成效和特色项目情况，存在的不足和建议，以及特色创建结论）专家签名：区教育局审核意见负责人：公章:日期：