城乡困难群众医后门诊医疗救助申请审批表.docx

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城乡困难群众医后门诊医疗救助申请审批表填报时间：年 月 日说明：此表一式两份，一并上报县级民政局审批，审批后反馈审核机构一份。申请人姓名性别年龄身份证号码患者姓名性别年龄身份证号码家庭住址家庭人口患者与申请人的关系联系电话申请人银行开户姓名银行帐号开户银行救助对象类别123口特困供养人员口低保对象口人类对象申请门诊医疗 救助项目1口 日常门诊救助2口重大疾病门诊救助3口 特殊重大（慢性）病种门诊购药救助患者就医情况主要疾病名称治疗时间医疗总费用（元）合规医疗费用（元）医疗费用报销 补偿情况医疗费用分担项目申报审核审定基本医保报销（元）城乡居民大病保险（元）各类补充医疗保险（元）商业保险报销（元）社会捐赠（元）其他补偿（元）救助政策范围内的自负合规医疗费用（元）乡镇街道审核 意见经调查核实，该患者属第种救助对象，申报第种医疗救助项目， 救助政策范围内的自负合规医疗费用元，同意按医疗救助政策规定给予医疗救助。（单位盖章）经办人：负责人：年 月 日县级民政局审 批意见根据医疗救助政策有关规定，核定该救助对象救助政策范围内的自负合 多医疗费用元，按 救助比例计算给予门诊医疗救助资金元。（公章）经办人：负责人：年 月 日