国家防震减灾科普教育基地申报表.docx

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1、国家防震减灾科普教育基地申 报表申报单位：（公章） 负责人：联系人：联系电话：电子邮箱：申报日期：中国地震局制填报和装订说明一、本表是“国家防震减灾科普教育基地”认定的重要依据。所列各 栏目应详细填写，各项内容必须真实客观，表达准确清晰。二、用A4纸打印，左侧装订，一式3份，分别盖章。不必另行制作 封面，不宜采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式。三、应严格按照本表格式填写和打印，不得自行改变版式、删除和增 加栏目。四、表中有选择项的栏目，请在相应项的口内打勾（J）。、基本情况单位名称单位详细地址邮政编码网址单位性质事业单位，口企业单位，口其他（）单位负责人单位联系电话单位传真场所属性口基地

2、： 科教文化场馆（基地） 公园风景区 地震遗迹遗址 其他场馆（请注明：）口附设基地： 地震监测场所 地震演练场所 其他场地（请注明：）联系人信息姓 名职务电 话手 机电子邮件员工情况单位职工总数科普人员数专职科普人员数：兼职科普人员数：科普志愿者人数：年科普经费情况财政拨款其他收入（说明来源）主管单位情况单位名称详细地址邮政编码联系人联系电话二、资源与能力状况年总受众量（万人次/年）单日峰值受众量（人次/天）实际接待量/设计接待量（%）承担或参与国家、省（部）级 科普活动的次数（次/年）场地面积基地所在场地的总建筑面积：平方米用于科普教育的面积：平方米其中防震减灾科普教育的面积：平方米展示主题数量和内容简述（上限500字）简述（上限500字）防震减灾展项介绍（含展品名称、数量、内容、手段等）简述（上限300字）特色介绍三、申报单位简介（包括已被命名情况、综合科普绩效情况、载体与资源情况、创新能力介绍，2000字以内）四、推荐审核意见申报单位法人代表（委托代理人）签字：单位盖章年 月0主管单位意见负责人签字：单位盖章年 月0市级地震主管部门意见负责人签字：单位盖章年 月0省级地震局意见负责人签字：单位盖章年 月0