表一城乡居民最低生活保障申请表.docx

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1、城乡居民最低生活保障申请表社区编号：申请人 姓名,三 性另出生 年月民 族婚姻 状况口已婚 口未婚 口离婚 丧偶家庭 人口身份证号码户籍类型城乡口农村户籍 地址现居住 地址现从事 职业联系人联系方式家庭 成员 情况姓名性 别出生 年月与申请 人关系身体状况有无 劳动 能力职业学习阶段是否70 周岁以上 老人家庭 收入 申报工资货币收入财产转移性或变卖 收入从事种养殖及经商或 其它保障性收入赡养、抚养（扶养） 金社会保险和企业 破产赔偿收入利息、股票或其它有 价证券所得收入继承遗产、接受馈赠和 遗属补助费自谋职业劳务收 入家庭总收入月人均收入家庭 财产 申报住房情况房屋数量房屋价值住房面积人均住

2、房 面积家庭拥有全部货币总额租赁自有电视冰箱、冰柜洗衣机移动电话电脑空调股票或其它有价证券汽车农用机具摩托车电动、自行车三轮车船只申请 理由申请人签字：年月日城乡居民最低生活保障申请承诺书由于家庭生活困难，现代表家庭向政府申请城乡居民最低生活保障，并做如下承诺:一、我在申请及被调查中所有提供的内容完全真实。如不属实，愿意按照社会救助暂 行办法接受处罚。二、申报理由和各项信息数据准确无误：1、申报的家庭共同生活成员基本信息完整真实；2、申报的家庭收入类别和总额真实，无隐瞒；3、申报的家庭财产类别和数量真实，无隐瞒；4、申报的家庭拥有的全部货币财产总额准确，无隐瞒；5、申报的家庭人均居住面积准确无

3、误。三、我和家庭成员在享受低保待遇时，应遵守社会救助暂行办法，积极主动履行相应 义务：1、积极配合民政部门和社区（村）工作人员入户调查核实，并如实提供情况，不瞒报、 虚报信息；2、主动按时到大厅接受定期低保复查认证；3、外出务工、治病等要在事前、事中或事后向社区报告；4、主动接受劳动部门就业培训和推荐再就业劳动；5、家庭收入和成员发生变化，应立即向社区报告，逾期不报，视为骗取低保金。承诺人签字：按印：年 月 日社区居民代表（网格长）初步意见社会救助服务大厅初步意见盖章年 月 日说明：1、家庭总收入：是指申请人月收入与家庭成员收入之和（包括应得赡养、抚（扶）养费）。2、填写“身体状况。如是残疾人，请写明残疾类别、级别和残疾名称。3、学习阶段要填写小学、中学、高中（耿高）、大学（大专）。4、填写婚姻、户籍类型，应在相应栏内打5、家庭财产状况要在相应栏目下填写数量。