隆昌市残疾儿童定点康复机构申请审批表.docx

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隆昌市残疾儿童定点康复机构申请审批表时间： 年 月 日机构名称成立时间地 址机构性质医院：综合性专科性 等级：残疾人康复机构：自营口民营民政福利机构：自营口民营社会组织办机构：教育康复法人代表联系电话业务主管单位拟申请开展业务视力 听力言语肢体智力孤独症功能康复训练手术辅助器具适配既往开展业务情况矫治手术：总计例，其它康复手术：例。功能康复训练：咨询评估运动疗法言语矫治理疗生 活自理能力训练社会适应性训练引导式教育口家长培训口辅助器具适配：服务能力情况医院：科室床位数。收训能力：年收训残疾儿童名，其中，日间训练名J寄宿名。专业人员情况手术医生名，康复医师名，康复治疗师名，教师名，辅助器具适配技师 名，其他名。设施设备情况可用面积，其中:运动疗法、作业疗法、听力言语治疗室、理疗室、引导式教育教室、培训教室。康复评估工具：基本训练器具：站立训练器具：步行训练器具：日常生活活动训练器具：申请单位法人代表签字（盖章）：年 月 日业务主管部门意见签字（盖章）：年 月 日市残联意见签字（盖章）：年 月 日备注：1.此表由机构根据实际申请的业务完整填写相关信息。2. 一式三份，其中主管部门、市残联和定点机构各一份。