广州地区新增医疗服务价格项目申报表.docx

《广州地区新增医疗服务价格项目申报表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《广州地区新增医疗服务价格项目申报表.docx（8页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、广州地区新增医疗服务价格项目申报表申报单位（公章）:类另11一、综合医疗服务类口 二、医技诊疗类口三、临床诊疗类口 四、中医及民族医诊疗类口项目编码项目名称项目内涵除外内容计价单位说明拟定价格开展数量收费例数患者反馈是否属卫生行政部 门规定的禁止应用 于临床的医疗技术是/否是否属卫生行政部 门规定的需要重点 管理的医疗技术是/否（如是，须提供卫生行政部门同意备 案的证明材料）项目适用范围及临 床意义工作原理操作规范质量标准与现行同类项目的 对比分析申请日期:联系人:联系电话:广州地区新增医疗服务价格项目成本测算表填报单位：项目编码及名称:一、劳务支出人员人数工时（小时）小时工资、 福利额应计金

2、额医师护士技术员其他小 计二、材料消耗支出（一）卫生材料品名单位数量单价应计金额小计（二）低值易耗品品名单位数量单价应计金额小计（三）药品及试剂名称单位数量单价应计金额小计（四）水电燃料名称单位耗用量单价应计金额水费吨电费度燃料升小计三、固定资产折旧（一）医疗仪器设备仪器设备名称原值使用年限使用时间应计金额设备保修（维 修）费小计（二）房屋及其他建筑物房屋面积原值使用年限使用时恒应计金额小计（三）其他固定资产固定资产名称原值使用年限使用时间应计金额设备保修（维 修）费小计四、管理费及其他（一）管理费分摊（二）其它五、项目成本合计联系人：联系电话：说明：1.小时工资是指医院的平均小时工资（含福利

3、、社保）；2 .工时是指参与完成医疗服务项目人员的实际用时；3 .使用年限为折旧年限。XX医疗机构广州地区新增项目申报汇总表序号项目类别项目编码项目名称项目 内涵除外 内容计价单位说 明收费价格（元）项目适用 范围及临 床意义是否取得 过新增项 目批复其他要说明 的情况（使 用科室）申报单位（公章）：日期:填报说明一、关于申请报告的说明申请报告即为医院申请新增项目的公函，标题一般为XX医院关于新增医疗服务价格项目的申请。二、广州地区新增医疗服务价格项目申请表填报说明（一）每一项申报新增项目，均需填写一份“广州地区新增医疗服务价格项目申请表二（二）类别：在相应的类别后面划（三）项目编码：指新项目

4、的顺序号。按照广州市公立医 疗机构基本医疗服务项目价格汇总表“使用说明”的要求提出 建议编码，顺序码共9位阿拉伯数字，填到前六位止，最后三位 用“x x X”代替。如拟在“医技诊疗类”的“肝病试验诊断” 中增加一个新项目,则其“编码”填为“250305X x X”。（四）项目名称、项目内涵、除外内容：按照广州市公立 医疗机构基本医疗服务项目价格汇总表“使用说明”的要求， 以诊疗目的或结果命名，不得以设备、仪器、试剂的称谓命名。（五）项目适用范围及临床意义。申请项目涉及到医疗器械 的“适用范围”原则上依据市场监管部门批件上的“适用范围” 填写；提供相关的佐证材料说明项目的临床意义。（六）质量标准

5、。项目涉及到医疗器械的应填写食品药品监 督管理局的注册证编号，产品型号规格、结构及组成、有效期及 产品标准编号等信息。三、广州地区新增医疗服务价格项目成本测算表填报说明（一）人工成本工资、福利额：工资、福利额包含基本工资、津贴补贴、绩 效工资、社会保障费、其他收入等。工时：参与完成医疗服务项目人员的实际用时。计算公式：小时工资、福利额（元/小时）二上年职工人均薪 酬（上年卫生财务报表“医疗支出”科目的“工资”明细科目总 额除以该年在册医务人员总人数）+ （12个月X22天又7小时）（二）医用卫生材料1 .卫生材料：指该医疗服务价格项目应当使用的、市场价格 和使用数量相对稳定的一次性医用卫生材料

6、，如：输液器、输血 器、注射器、采血针、普通输液胶贴、普通采血管、连接管、吸 引器、采血管、普通缝合线及一次性手术包等。计算公式：应摊金额二实际消耗数量义单价2 .低值易耗品：指医疗机构提供医疗服务过程中消耗的低值 卫生材料。如：碘酒、酒精、棉球、棉花、棉签、纱布、普通敷 料、帽子、口罩、鞋套、袜套、手套、手术衣、绷带、检查垫、 压舌板、止血带、消毒液、弯盘等。计算公式：应摊金额二实际消耗数量X单价（注：实际消耗数量为每人每次实际耗用量，如一瓶酒精， 可用20人次，则消耗数量为1/20瓶。）3 .试剂：诊疗项目中供多人使用的药品（不含患者处方独立 领取的药品）及其他消耗品等，如：眼科检查时用的

7、阿托品等。 包括检测试剂、散装局麻药品、染色剂、耦合剂、保存液等。计算公式：应摊金额二实际消耗数量X单价（注：实际消耗数量为每人每次实际耗用量，如一个试剂盒 可检测5人份，则消耗数量为1/5。）.水电燃料水电燃料消耗按实际消耗计算。计算公式：应摊金额二实际消耗数量X单价（三）固定资产折旧1 .医疗仪器设备折旧计算公式：应摊金额二医疗仪器设备原值+使用年限12个 月:22天+ 8小时X设备使用时间.房屋及其他折旧计算公式：应摊金额二房屋总造价小房屋总面积（m2） :12 个月4-22天+ 8小时X房屋使用时间（四）管理费及其他管理费分摊：根据上年度上报卫生系统统计报表的管理费用 率计算项目的管理费。计算公式：管理费分摊二（劳务支出+材料消耗支出+固定资 产折旧费用）X管理费用率