江苏省新增医疗服务价格项目申报表.docx

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1、医疗机构名称:江苏省新增医疗服务价格项目申报表填报日期： 年 月 日项目名称建议编码除外内容计价单位建议价格项目说明是否为全国医 疗服务价格项目 规范2012年版 项目（如“是”，请在此填写全国医疗服务价格项目规范2012年版项目 编码及名称）项目内涵：项目临床意义：项目基本人力消耗及耗时：项目操作规范：项目适用范围及可能产生的技术风险：临床应用（请提供不少于2 个月临床试用期的项目临床 试用报告和专家论证报告）应用单位：结果：申报科室负责人：医务科室负责人：价格管理科室负责人：法定代表人签字：单位公章年 月 日市级初审意见：市卫生健康委（市中医药管理局）（盖章）：市医疗保障局（盖章）：江苏省

2、新增除外内容申报表医疗机构名称：填报日期： 年 月 日现行项目名称新增除外内容建议耗材 编码临床意义：操作规范：适用范围及可能产生的技术风险：临床应用（请提供不少于2 个月临床试用期的项目临床 试用报告和专家论证报告）应用单位：结果：申报科室负责人：医务科室负责人：价格管理科室负责人：法定代表人签字：单位公章年 月 日市级初审意见：市卫生健康委（市中医药管理局）（盖章）：市医疗保障局（盖章）：江苏省完善医疗服务价格项目申报表医疗机构名称：填报日期： 年 月 日类别（请在 口内勾选）完善项目 编码口完善项目完善项目 名称口内涵口完善项目除完善项目计 完善项目说明外内容口 价单位口口现行名称现行编

3、码现行内涵现行除外 内容现行计价 单位现行价格现行项目 说明完善建议：完善理由：申报科室负责人：医务科室负责人：价格管理科室负责人：法定代表人签字：单位公章年 月 日市级初审意见：市卫生健康委（市中医药管理局）（盖章）：市医疗保障局（盖章）：新增和完善医疗服务价格项目汇总表序号类别项R 编码项目 名称项目内 涵除外内 容计价单 位说明建议价 格完善 项目 建议申报单 位12345678备注：1、本表由市卫生健康委、市医疗保障局根据初审会议结果汇总。2、类别分为新增医疗服务价格项目、新增除外内容、完善医疗服务价格项目。3、新增医疗服务价格项目和新增除外内容不需要填写“完善项目建议”。市卫生健康委（市中医药管理局）（盖章）市医疗保障局（盖章）