电梯监督检验报检资料确认表-曳引与强制驱动电梯.docx

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1、电梯监督检验报检资料确认表-曳引与强制驱动电梯使用单位:施工单位:序号文件、资料名称审查结果结论1电梯监督检验申请表2电梯施工告知书3制造许可证明文件（许可范围覆盖受检电梯）编号：4整机型式试验证书（参数范围和配置表适用）编号：5产品质量证明文件6部件 的型 式试 验证 书门锁装置编号：轿门门锁（如果有）编号：层门编号：玻璃轿门（如果有）编号：轿厢意外移动保护装置编号：限速器编号：安全钳编号：缓冲器编号：含有电子元件的安全电路（如果有）编号：可编程电子安全相关系统（如果有）编号：轿厢上行超速保护装置编号：驱动主机编号：控制柜编号：7限速器和渐进式安全钳的调试证书8电气原理图9安装使用维护说明书

2、10施工许可证明文件（许可范围覆盖受检电梯）编号：11制造厂家的施工委托授权书12施工方案（审批手续齐全）13机房（机器设备间）、井道的布置图或者土建工 程勘测图口施工单位确认符合要求的声明 口施工单位公章或者检验专用章14施工过程记录和自检报告15变更设计证明文件（如果有）16施工质量证明文件17其他补充资料声明：本单位对提供的上述文件、资料的真实性及与实物的一致性负责。施工单位公章（检验专用章）日期：年月日资料审查人签名：日期：年月日校核人员签名：日期：年月日注：审查结果栏应详细记录；结论栏合格填不合格填“X”，无此项填“/”；带文件必须与此表装订归档，其他 资料检验人员可根据实际情况选择归档。