泰安市青少年科普教育示范基地申报表.docx

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泰安市青少年科普教育示范基地申报表 单位名称：（盖章） 单位负责人：（签名）申报日期： 年 月 日泰安市科学技术协会泰安市教育局二。二三年制一、基地基本信息二、基地组织机构情况单位名称单位代码单位地址邮编负责人姓名手机办公电话传真单位网址邮箱单位简介（150字左右）基地分管领导情况姓名性别政务 行职术务 技职电话手机传真邮箱基地科学教师队伍主要情况（可附表）姓名性别行政 职务术务 技职专业/特长联系电话三、基地科普教育基本情况（每项300字左右）科教场所和科普阵地情况近三年基地科教经费投入情况近三年学生 参与基地科 教社团和兴 趣小组的数 量及人数近三年基地 指导学生参 与科教竞赛 活动情况近三年基地 师生在科学 教育方面获 省级以上 （含省级） 奖项情况四、基地开展科学教育工作概况（近三年基地开展科学教育的主要内容、特色、优势和创新点，3000字以内。）五、申报、推荐和审核意见申报单位意见（盖章）年 月 日县市区科协、教育局推荐单位意见（盖章）年 月 日市科协、市教育局评审意见（盖章）年 月 日