医疗事故处理协议模板(标准版).docx

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本资料为word版可修改、可编辑 医疗事故处理协议模板标准版合同协议书甲 方：*公司或个人 乙 方：*公司或个人 签订日期： *年*月*日 签订地点：*省*市*地 医疗事故处理协议模板 甲方：_(医疗机构) 乙方：_(患方) 甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： (一)患者基本情况： 姓名：_年龄：_性别：_籍贯：_住址：_身份证号：_住院号：_ 疾病诊断：_ 治疗结果：_ (二)方共同认定的医疗事故等级：_ (三)医疗事故原因 (四)赔偿数额 1、医疗费：_元; 2、误工费：_元; 3、住院伙食补助费：_元; 4、陪护费：_元; 5、残疾生活补助费：_元; 6、残疾用具费：_元; 7、丧葬费：_元; 8、被抚养人生活费：_元; 9、交通费：_元; 10、住宿费：_元; 11、精神损害抚慰金：_元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费：_元(不超过2人) 合计：_元 (五)偿款给付时间：_ (六)违约责任 (七)其他 1、出院处理：_ 2、如为死亡患者，尸体处理 3、其他 (八)上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方：_乙方：_ 代理人：_代理人：_ 日期：_日期：_ 见证人：_ 日期：_ 第5页，共5页