小餐饮登记新办申请表(模板).docx

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2、署文件和填写本申请登记表前，请仔细阅读广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例广西壮族自治区小餐饮登记管理暂行方法等规定，并确知享有的权利和应担当的义务。2.申请人所提交的材料应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规规定，并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果担当相应的法律责任。3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“与原件一样”，并由申请人或者托付代理人签名（盖章）。4.提交的申请文件、证件应当运用A4纸。5.申请书应当运用碳素笔填写或者打印，但签名必需由本人书写。填写应当字迹工整，空格处以“无”字填写。广西壮族自治区食品药品监督管理局制填报须

3、知一、首页填入申请书类型新办、持续、变更、补办、注销。二、经营者字号名称、社会信用代码（营业执照号）、法定代表人（负责人）、经营地址按营业执照对应栏目填写。其中，已取得社会信用代码的填写社会信用代码；未取得的，填写营业执照号。三、达到办理食品经营许可证要求从事餐饮服务经营活动的，不适用本申请登记表。四、填写内容有“”的，请依据实际状况勾选相应的申请项。另附流程布局等经营状况说明材料的，可后续页。20202020202020。经营者字号名称南宁市米粉店社会信用代码（营业执照号）450000302851918业务办理类型新办持续变更补办注销变更内容字号名称社会信用代码（身份证号码）法定代表人（负责

4、人）业态类别经营地址地址门牌号（实际经营场所未变更）补办原因小餐饮登记证遗失小餐饮登记证损坏登记证编号（注销填写）经营场所地址南宁市青秀区大中富乐路524号经营场所运用面积36平方米法定代表人（负责人）姓名张三固定电话/手机0773-234567证件类型身份证证件号码12345678910123业态类别小餐馆小吃店农家乐流程布局、设施设备等经营条件改变声明（变更、持续时填写）有（另附改变状况说明材料）无后附提沟通程布局、设施设备全景布局图（相片）。有无小餐饮登记证取得方式政务窗口获得审批系统内自行下载申请人托付他人办理登记申请的，应当后附提交授权托付书以及申请人和代理人的身份证明材料。有无申请

5、材料真实性声明根据广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例要求，本申请人提出小餐饮登记申请。本申请登记表中所填内容及所附资料均真实、有效（复印件与原件相符）。如有虚假，本人愿负相应的法律责任，并担当由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）代理人（盖章）*年*月*日*年*月*日从业人员状况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位1张H男汉广西A市B县C镇身份证12345678910123班长0773-234567南宁市米粉店645881厨师广西A市疾控中心2李K女壮广西B市B县E镇身份证33145678910123副班长0773-23456

6、7南宁市米粉店645882厨师广西A市疾控中心3王Q男瑶广西C市B县C镇身份证45645678910123副班长0773-234534南宁市米粉店645883厨师广西A市疾控中心4张A男汉广西A市C县Q镇身份证12345673238910无0773-234567南宁市米粉店645881厨师广西A市疾控中心5李A女壮广西B市C县I镇身份证91033145678123无0773-234567南宁市米粉店645882厨师广西A市疾控中心6王B男瑶广西C市C县C镇身份证45645610789123无0773-234534南宁市米粉店645883厨师广西A市疾控中心78910从业人员健康证复印件（粘贴健

7、康证正背面）保证申明申请人保证本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并担当由此产生的一切后果。申请人（签名）张三法定代表人（负责人或业主）（签名）张三2022年7月1日流程布局、设施设备全景布局图（相片）保证申明申请人保证本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并担当由此产生的一切后果。申请人（签名）张三法定代表人（负责人或业主）（签名）张三2022年7月1日托付书兹托付李四（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）南宁市米粉店的小餐饮登记证申请相关手续。托付事项及权限1.同意不同意核

8、对申请材料中的复印件并签署核对看法；2.同意不同意修改自备材料中的填写错误；3.同意不同意修改有关表格的填写错误；4.同意不同意领取小餐饮登记证和有关文书；5.其他托付事项及权限（请具体注明）无托付的期限自2022年7月1日至2022年10月1日托付代理人签字李四托付代理人联系方式固定电话0773-2345673移动电话56789432101托付人签字或加盖公章张三217年7月1日备注1.托付人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2.托付事项及权限，由托付人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。（托付代理人身份证明复印件粘贴

9、处或A4身份证复印件）小餐饮登记证申请审核看法表字号名称法定代表人（负责人）社会信用代码（营业执照号）住所省区/市市县（市、区）乡（镇/街道）村（路/街）门牌号码经营地址广西壮族自治区市县（市、区）乡（镇/街道）村（路/街）门牌号码业态类别是否现场核查是否现场核查日期现场核查负责人核查结论受理看法受理人员签字*年*月*日审查看法审查人员签字*年*月*日核准看法审核人员签字*年*月*日审批人员签字*年*月*日备注核发小餐饮登记证状况登记表发证人员签字发证日期*年*月*日领取登记证状况本人领取了登记证1份。领取人签字（盖章）*年*月*日领取人身份证明复印件粘贴处备注欢迎您的下载，资料仅供参考致力为企业和个人供应合同协议，策划案安排书，学习资料等等打造全网一站式需求第17页 共17页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页