年护理不良事件总结及分析.pdf

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1、2 0 1 5年 护 理 不 良 事 件 总 结 及 分 析 一、总结 2015 年度科室主动上报护理不良事件共 7 例，6 例均为输液反应 1例针刺伤上半年发生 6 例输液反应，其中 5 例药物过敏反应，1 例输液反应，下半年 1 例针刺伤 二、原因分析 1.药品质量不纯：药品质量不纯与其不良反应的发生关系密切。另外，抗生素制剂中有大量的微细结晶、聚合物或降解物，输液中的微粒异物可导致静脉炎，在输液装置上加终端滤器，可防止或减少静脉炎的发生；2.过敏反应：随着医药卫生事业的发展，越来越多的医药品种用于临床，引起过敏反应的药物种类逐渐增多。有些药物试验阴性而用药过程中出现反应；部分药品在常规做

2、过敏试验时，即可发生过敏性休克，更需注意的是，某些抗过敏药物本身也能引起过敏反应。3.给药方法不当：临床用药，有严格规定，违规操作，会增加副作用。护士未严格执行医嘱。4.违反操作常规：医疗工作人命关天，须严肃认真，一丝不苟，每个环节的敷衍了事，马马虎虎，都会造成严重后果。5.特异性体质：某些人对药物特别敏感，会出现难以想象的不良反应，所以在用药过程中应密切观察药物的不良反应。6.药物事件发生例数较多：主要原因为护士未严格遵守查对制度；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。7.对院感知识培训不到位 护理人员院感意识差，缺乏自我保护意识，操作忙乱，使用后的

3、锐器未及时放入锐器盒。三、认真落实整改措施 1.科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析不良事件发生原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。2.科室发生不良事件后，护士长定期进行追踪整改落实情况。3.持续加强患者安全管理：、规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。、风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。、加强对PDA使用情况的监管，严格执行安全用药制度，杜绝药品不良反应的发生。4.丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。、增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。、印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。5.加强护理人员培训：、组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试，加强对核心制度的掌握。、对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。