019- 砂浆配合比委托单.docx

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1、珠海市金湾区建设工程质量监督检测站建筑砂浆配合比设计委托单委托单位委托人联系电话工程名称收费单价300元/组收费金额元见证人单位见证人签名见证卡编号检验类别见证取样口普通送检口监督抽枪|检测依据| JGJ/T 98-2010序号工程部位砂浆种类配制强度稠度（mm）水泥样品编号砂样品编号外加剂名称掺合料名称1口水泥砂潴口水泥混合砂浆口但拌砌筑砂浆MSCJS-2口水泥砂浆口水泥混介砂浆口预拌砌筑砂浆MSC-JS-3口水泥砂浆口水泥混合砂浆 口预拌砌筑砂浆MSC-JS-试配样品数量水泥8千克，砂50千克，掺合料等其它材料适量。备注使用外加剂、掺合料时,请注明品种名称并提供使用说明书、出厂合格证、进货

2、检验报告。样品状态正常 口异常核样人收样人收样H期 201_年 月日工程编号：报告编号：SP-说明：1.委托人请用燃色墨水的笠字第、例转用正物字体娘写成在相应栏目内打.-J -.并对所填写的内容华贵。2.委托人施认检测项目、检测依据,保证所提供样品和资料的真实性，按规定支付检测费用.3见证人签名确认对有见证送粒样用的代表性和取样、送检的真实性负法律或任.4.：程质量监忏管理部门对监伟抽检徉处的代表性和取样、送校的真实性负贡.本检测站保证桧测的公正性,对校测数据负责.5.收样9个工作日后，兑取报告凭证领取检测报告.如对检测报告有异议.请于取报告之日起，15个工作日内，向本站提出申诉。6.平南检测地址：珠海市金湾区平沙铀连沟二路建材收样及取报告电话；7753205收皆电话：7721122第一联随报告存档(白)第二联取报告凭证(蓝)