对《医疗事故处理条例》适用问题的探讨-123.rtf

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1、对医疗事故处理条例适用问题的探讨摘要：医疗事故处理条例已将医疗事故的范围由医疗事故处理办法（以下简称办法）规定的”直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的”扩大到”人身损害”，而”人身损害”的范围则相当广泛。这表明，只要有”人身损害”，并不一定造成死亡、残废、功能障碍均可构成医疗事故。本文作者结合实际工作中条例的运用，对此作了深入的理解和探究。关键词：医疗事故人身损害理解探讨医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。在我国民法理论学界，学者们长期以来一直争论的一个问题就是合同违约责任与侵权责

2、任的竞合问题。在医疗事故纠纷处理中，通常表现为在医患之间因接受医疗服务而存在医疗服务合同关系，因医务人员没有适当地履行合同(服务）义务而构成违约，也因医务人员的过失行为侵害了患者的生命权、身体权、健康权而构成了侵权。因而，在追究医疗机构的赔偿责任时，既可以合同违约行为提起违约赔偿之诉，也可以侵权行为提起侵权赔偿之诉，即存在一种责任竞合的问题。一、条例对医疗事故民事责任的性质的规定。在医疗事故处理条例颁布之前，究竟是依据合同追究医疗机构的违约责任，还是依据侵权行为追究医疗机构的侵权责任，是处理医疗纠纷须首先解决的问题，因为对这一问题的选择决定了诉讼的结果。在司法实践所遇到的案例中，绝大部分患者选

3、择的是以侵权行为提起侵权赔偿之诉。因为患者从经济的角度考虑，医患服务合同多为口头形成，几乎没有书面形式的情形，而合同中没有约定一方违约后应承担的违约金数额，即使参照有关规定来计算，也不可能有多大数额。而依据侵权赔偿来计算赔偿金额，则可能获得较大数额的赔偿金，将远远大于依合同违约之诉而获得的违约金数额。医疗事故中的违约责任与侵权责任竞合问题这种争议情形的发生是由于我国长期沿用的办法中对医疗事故责任的性质未作出明确规定。根据条例第 2 条的规定，条例非常强调“过失”在构成医疗事故责任案件中的重要性，我国合同法中规定违约责任的归责原则是无过错责任原则，而过错责任原则正是我国侵权行为中最基本的归责原则

4、。同时条例第50 条第 11 款规定医疗事故赔偿项目包括“精神损害抚慰金”，即精神损害赔偿。我国的合同法和有关法律法规，从未规定违约责任中可以包含精神损害赔偿，司法实践中也不承认。但在侵权责任中却规定了精神损害赔偿。最高人民法院在 2001 年 3 月 8 日发布的关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释中明确承认了侵权责任中的精神损害赔偿。因此，条例已将我国医疗事故民事责任的性质规定为侵权责任，所运用的归责原则应为过错责任原则。由此，医疗事故赔偿责任的构成也应当依据侵权责任构成要件来确定。二、条例的有关规定及适用问题。1、关于举证责任问题。根据 2001 年 12 月 6 日最高人民法

5、院颁布的关于民事诉讼证据的若干规定(以下简称若干规定）的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，将由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，即举证责任倒置。根据这一规定，实际上不仅把医疗事故责任确定为侵权责任，而且是把它归入特殊侵权责任。从某种意义上说，这是为医疗机构设置了一个重大责任，医疗机构将承担巨大的工作压力。条例第 33 条规定了 6 种不属医疗事故的情况，其中第 2 款规定，在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；第 5 款规定，因患方原因延误诊疗导致不良后果的，均不是医疗事故。这二款规定引出了一个问题:当出现这二类不属于医疗事故的情

6、形时，在医患纠纷的处理中由谁来承担举证责任？既使应当由医疗机构承担举证责任，又如何来证明患者的“病情异常，、“体质特殊”及“患者原因延误治疗”呢？“病情异常”尚可以通过完整、全面的病程记录进行判断，“体质特殊”则不太容易判断。而往往在治疗过程中，医生事先并不知该患者是特殊体质，甚至患者本人也不知道或未事先告诉医生，医生对患者体质的是否“特殊体质”的判断有一个认识过程，医生是在观察用药或治疗的疗效中摸索得出或偶然发现，而当医生已经发现时，往往已造成患者的一定人身损害。而且从医学科学的角度上讲，某些类型的”特殊体质”并不一定是持续存在的，有时事后该”特殊体质”的情况并不一定重复出现。这时能否以医生

7、未尽到应在检查、用药之前就尽到的高度注意义务为由，认为其行为存在过失而要求赔偿呢？对“患方原因延误治疗”应由谁举证呢？从对条例的理解上，应当由医疗机构举证，但如何举证呢？能否以医疗机构的病程记录上注明的”患者不予配合”等类似语言证实呢？由于病程记录是医务人员单方记录的，患者并未看到或签字认可(事实上，实际工作中不可能将病程记录在每次记录后都交患者查阅并签字，因为这是不现实的）。这样的记录的证明力是可想而知的。所以，很难以医疗机构举出的证据来证明这二类情形存在。既使在后来发生纠纷时，由鉴定委员会来进行鉴定，由于鉴定人员也只能凭听医务人员口头介绍，查阅病程记录来判断，事实上是否确实在存在”患方原因

8、延误治疗”也难以准确认定。条例对这些问题的具体规定是欠缺的，不少人认为这也给医疗机构留下了钻漏洞的机会。2、关于病历的复制、封存问题。病历是整个医疗过程中每一个行为的记录，也是判断医疗机构是否存在过失的重要依据。因此医患双方对病历的掌握、保管都十分注重。办法没有规定患者有权查阅、复制病历，使得在以往的医患纠纷中，患方一方面千方百计要获得病历，甚至不惜找关系、托熟人去获取，或委托律师调取，另一方面又对病 历 记 录 的 内 容 持 十 分 怀 疑 态 度，总 认 为 医 院 没 有 如 实 记 录。为了解决这一矛盾，条例第十条规定患者有权复制有关病历资料。该条款虽规定患者可以复印、复制，但何时复

9、制没有规定。根据条例精神，应当理解为任何时候患者都可以要求医疗机构给予复制。条例第八条规定:医疗机构应当按国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。实际工作中，为达到预期治疗效果，保证医疗质量，上级医师可能会对下级医师记录的不准确的病情状况、处置方法、用药量等进行指正、修改。医院病案质量监控部门为保证病案管理规范达标，也可能会对病历书写的不规范之处进行修正。这些做法都是符合医院病历书写、管理规范要求的。但站在患者的角度，却往往是不可理解的。患者仅凭自己的不理解，就怀疑医院有可能篡改病历，以隐瞒事实真象。为消除患者的怀疑，虽可以责令医院举证证明病历记录的内容真实、合法，但必然会更加加

10、重医院的举证责任。条例第十六条规定:发生医疗事故争议时，有关资料由医患双方当场封存，由医疗机构保管。该条款并未明确规定通过什么程序封存证据？是否需要公证机关派员到场监督？封存之前，是否需要双方对封存的病历资料记载的内容的真实性先进行确认？封存的证据由医疗机构保管公信力有多大？笔者认为，对病历资料的复制，封存过程中可能出现的问题，是否可以补充规定、实施细则或相应解释作如下规定来解决:患者的病历资料在患者出院或接受诊疗完毕后，交其阅读，医生负责解释，由患者的阅读后在病历资料上签字。患者在需要时，随时可以复制病历资料，如复制时发现患者签过字的病历内容有被修改的情形，由医疗机构提供证明或作出解释，证实

11、该部分记录的内容不是导致患者人身损害的直接原因；对病历进行封存应当有公证机关或第三者在场监督。3、关于医疗事故鉴定问题。办法规定医疗事故鉴定由卫生行政主管部门组织进行，这一直是受指责、攻击的一种规定。现条例规定由省、市一级医学会负责组织专家组进行鉴定，这一规定不仅解决了以前存有争议的”老子为儿子”作鉴定的问题，而且提高了鉴定组织者的级别，在利于提高鉴定结论的公信力。如此规定，有利于更公开、公正、公平的解决医患纠纷。但有人认为，条例把医疗事故的鉴定组织机关由卫生局转到医学会，医学会也是卫生部领导的，依然是在各级卫生行政部门能够控制的范围之内，与以前的办法相比，鉴定机关的改变没有实质性突破，也没有

12、进步意义。笔者认为，这种观点是片面的、不正确的。从目前来看，医学会与医疗机构虽同属卫生部主管，但条例明确规定医学会只负责建立专家库，负责组织专家组进行鉴定。实际上进行鉴定工作的人员是由医患双方从专家库中随机抽取的，这些专家是医患双方认为具有专业知识、自己信得过的专家。专家组的组成人员是单数，实行合议制，并且法医也可以进入专家库并被选入专家组参与鉴定工作，因而条例的规定是详细的、完善的、可行的，是完全能够保证公正进行鉴定的。4、关于医疗事故赔偿项目和计算方法问题。条例规定误工费的计算，对于无固定收入的或固定收入较高的，按医疗事故发生地”上一年度职工平均工资”计算，这一规定与”道路交通事故赔偿标准

13、”相比，相对要低一些。”医疗事故发生的上一年度职工平均工资”有可能比各省统一规定执行的”交通事故发生地国营同行业的平均收入”低。同样，陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费的计算标准均低于同项目的道路交通事故赔偿费用的计算标准。而实际工作中，在条例颁布之前，医患纠纷诉讼中对赔偿费用的计算都是参照道路交通事故赔偿费用标准进行计算的。另外，条例明确规定了精神损害抚慰金的项目。但该项赔偿只限于医疗事故造成患者死亡或残疾的情况，条例没有规定”死亡赔偿金”项目。因医疗事故致人死亡的，条例规定只给予医疗事故发生地居民年平均生活费不超过 6 年的赔偿，与道路交通事故和国家赔偿法规定死亡赔偿费用计算标准相比，

14、差距太大。这一规定虽有利丁减轻医疗机构的风险和经济压力，但不利于对患者权益的保护。精神损害赔偿在我国法律中作出明确规定的较少，条例作出了规定，虽然赔偿额度不大，但明确加以规定已属不易。根据最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释的规定，适用条例主张精神损害赔偿是没有问题的。但是，是否只有造成残疾、死亡的，才能要求精神损害赔偿金？笔者认为，根据条例对医疗事故的含义的界定，构成医疗事故并不一定要造成人的残疾、功能障碍，那么在遭受了一定的人身损害，构成了医疗事故却没有造成残疾或死亡的情况下，患者也应当有权要求精神损害赔偿。因为，对于患者来说，只要构成医疗事故，即使没有造成残疾或死亡，其痛苦是不言而喻的，也是真实存在的，那么赔偿精神损失也是理所当然的。同时，从维护患者利益，提高医生责任心的角度出发，有必耍将精神损害赔偿扩展到非残疾的医疗事故。