2023年最新二级中医医院评审汇报材料三级甲等中医医院评审细则解读(5篇).docx

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1、2023年最新二级中医医院评审汇报材料三级甲等中医医院评审细则解读(5篇) 每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文章。写作是培育人的视察、联想、想象、思维和记忆的重要手段。范文书写有哪些要求呢？我们怎样才能写好一篇范文呢？以下是我为大家收集的优秀范文，欢迎大家共享阅读。 二级中医医院评审汇报材料 三级甲等中医医院评审细则解读篇一 第一部分 第一章 1.1、1医院中长期发展规划，要有红头文件、会议记录、会议内容要包含中医特色优势、详细措施、措施最少落实2项、中医治未病、信息化。 1.2、1.2.1制度3年工作安排，要和规划统一、要包含中医特色优势、详细措施、有优化中医药人员结构、加强中

2、医药人才队伍建设的1.2.2工作安排中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培育等材料，可以体现在工作安排中、要有资金投入，有证明、资金预算、决算、票据、账簿等。1.2.31.2.4，包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等，定期至少每年一次，进行考核、分析。1.3、1.3.1核制度并实施、要求大家知晓。1.3.2相关指标 1.3.3核结果体现在科室安排方案中，有考核结果、打分、安排比例、要有财务原始记录。1.4、1.4.1员培训记录、签到等。1.4.21.4.32023111.4.41.4.5 2.1，制作培训证

3、书、试卷、签到、影像材料等。 4项中医药工作指标要求。 制作医院人员中医明细。2.2.12.2.22.2.、学科、并组织实施。确定的人选要有资料、会议记录、符合该制度。2.2.42.3、2.3.132023年起先进行医师定期考核，内容以中医为主、2.3.2，市里未开展、我院自行培训，有培训档 2.3.32.3.42.3.52.3.6第三章 3.1、科室命名符合规范。 100% 3.2.1、门急诊、病房符合要求，医院平面图、分布图、设备清单。3.2.2事档案。3.2.3价格等。3.2.43.2.53.2.63.3、3.3.13种诊疗方案，必需是科室前五位的疾病，本 5，挂牌悬挂、要有项目介绍、功

4、能、优点、，主要看人，5份探讨病例。 包含中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价。3.3.23.3.33.3.43.3.，3，优化诊疗方案。 1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确协作运用中医药治疗。3.4、3.4.1 2个中医临床路径方案、总结、分析、查病 历。3.4.23.4.33.5、3.5.1-3体现理法方药一样。 3.5.4-5处方书写符合规范，抽查近一年20张门诊处方。3.6、3.6.13.6.2- 3，抽查近1年10份归档病历。，握临床路径提问。，入院记录四诊完整、首程、病程记录抽查近1年20张中成药处方。3.7考核3名医师、科主任、主治医师、医师各一名。3.8、建

5、立设备清单，中医设备达8类、设备必需运用。3.9、3.9.1目介绍、功能、优点、价格等。3.9.23.9.310%，报表、门诊日志。 50%，门诊设立中医治疗区。 40种，制作挂牌、要有项3.10、3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂10种。 3.10.2门诊处方中、中药、饮片、中成药、医院制剂，处方比例60%料、抽查处方。 3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例50%料、抽查处方。 30%。查上统计资 第四章 4.1、4.1.1确定重点专科，现有骨伤科，要文件。再由市卫生局确定至少一个，不少于30 4.1.24.1.34.1.44.1.54.1.6 70%，带头人在学术团体任职、文件。

6、100%，查10份运行病历或门诊病历。60%，优势病种达70%。，30张。 4.1.7: 专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出 4.2、4.2.14.2.24.2.3措施，可体现在工作安排中。抽查24.2.4效突出，居本专科收治病种前列。4.3、4.3.13种诊疗方案，必需是科室前五位的疾病，包含，中医临床疗 中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价。4.3.4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查34.3.4，对优势病种诊疗方案的实施状况和中医 临床疗效进行分析、总结和评价，4.4、4.4.制定学术继承工作安排及实施措施名老中医学术继承人个人资料名老中医学术阅历资料名老中医

7、学术思想及临床实践资料 本专业领域中医诊疗技术文献挖掘整理应用资料。 4.5制定专科技术及特色疗法操作规范、2名医师驾驭、中药制剂至少25.1 xx科中药制剂探讨安排。，建立七台河市中医医院药事管理委员会职责，建立七台河市中医医院药事管理委员会会议纪要，建立七台河市中医医院临床中药运用监督、评价管理方法 5.2.1 设立中药饮片库房，建立中药饮片库房工作制度。设立中药饮片调剂室，建立中药饮片调剂室工作制度。设立中成药库房，建立中成药库房工作制度。设立中成药调剂室，建立中成药调剂室工作制度。设立中药周转库，建立中药周转库工作制度。设立中药煎剂室，建立中药煎剂室工作制度。 5.2.2 中药饮片调剂

8、室、中成药调剂室、中药煎药室建立通风扇、吸尘设备、地漏和垫层、灭火器等设施。 5.2.3 中药饮片调剂室大于80平米，中成药调剂室大于40平米。5.2.4 中药房设备合格。 5.2.5-5.2.6-5.2.7 中药房人员人事、技术档案、人员学历、资质 5.2.8 药械科要建立以中药为主要内容的培训制度、培训安排、培训教案、培训照片、培训登记、培训签到、考核试卷、考核登记。 5.3.1 片供应商资质档案、中药入库清单、评估记录。5.3.25.3.35.3.4建立毒性饮片管理制度和登记。5.3.5复核签字。 5.4 运用小包装中药饮片。大于300 5.5.1 建立煎药室工作制度，建立相关设备的标准

9、化操作规程，建立煎药室质量限制和检测工作制度及记录。5.5.2 完善煎药室布局，建立流程。5.5.5 建立煎药室操作记录。5.6 建立中药饮片调剂给付制度 5.7.1建立托付加工，打算托付加工批件。 5.7.2 5.8.1 成立专职临床药师，建立中药询问窗口，建立询问记录。5.8.2建立中药平安性监测管理制度和中药不良反应事务报告 5.8.3 建立中药处方评价制度和中药处方评价记录定期发布。5.8.4 建立中药及中药合理应用学问宣扬手册 6-7第八章 8.1、8.1.1:见医院发展规划和工作安排。8.1.2 8.2、8.2.1风险评估区域、健康询问与指导区域、健康干预区域、协助区域。8.2.2

10、8.2.3 43像等演示设备。健康干预设备8.2.48.3、8.3.18.3.28.3.38.3.48.4、8.4.18.4.2其次部分 第一章 一、医院设置 1.1.1、1.1.1.11.1.1.21.1.1.3、流程合理、选择在哪。，可以是电子版。，有表格、记录。，中医健康教化、中医技术。 5项。，如医院简介、医院手册等。 益项目，如捐款、扶贫、义诊等。 二、医院服务 1.1.2、根据1994年标准，打算医疗机构许可证、人员名单、执业 1.2.1、1.2.1.1和管理措施。1.2.1.21.2.1.31.2.1.41.2.1.51.2.2、1.2.2.11.2.2.21.2.2.31.2.

11、3、1.2.3.11.2.3.21.2.3.31.2.4、养分、配餐、煎药服务。1.2.5三、应急管理 1.3.11.3.21.3.2.2 3年统计资料。 无传染病漏报、医疗信息完整。 1.3.2.1作流程图、各种突发事务流程。1.3.3、1.3.3.11.3.3.21.3.3.31.3.4、医院有应急指挥系统或应急预案。1.3.5、1.3.5.11.3.5.2四、临床医学教化 1.4.1师、学员、课件、设备、经费、签到、培训证。1.4.21.4.31.4.4件、设施。1.4.5设施。 其次章 患者平安 2.12.1.1可。2.1.22.1.3。 。 证、病历号等均。 2.1.42.2、2.2

12、.1场考核手术医生、麻醉医生、护士。2.2.22位医生2.3、2.3.2.3.25项处理记录。 2.3.32名医师。 2.4、2.4.12.4.2 第三章医疗质量 一、医疗质量管理组织与制度 3.11一责任人。3.1.23.1.3二、医疗技术管理 3.2.1录。有医疗技术项目审批、管理流程。 22级医疗质量管理机构文件，院长、科主任为第，各委员会要开展工作。 3.2.2报批。3.2.33.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者平安措施和风险处置预案。3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目

13、进行全程追踪管理与随访评价。 40203.3.1.13.3.1.1.3供应24检项目30 2小时出报告。 3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及 3.3.1.2.1有试验室平安管理制度和流程。 3.3.1.2.2试验室进行生物平安分区并合理支配工作流程以避开交叉污染。 3.3.1.2.3个人防护。试验室制订各种传染病职业暴露后的应急预案、记录处理过程。 3.3.1.2.4种消毒用品的有效性。3.3.1.2.5无化学危急品管理制度、试验室化学危急品管理、废弃物、废水的处置符合要求。3.3.1.3由具备 3.3.1.4 3.3.1.5poct项目均应开展室内质控和 间

14、质评。 3.3.2.1.1诊影像服务。 3.3.2.1.2放射人员档案。3.3.2.1.324小时急与支援的机制与流程。 3.3.2.2.1建立健全各项放射规章制度和技术操作规范，落实岗位职 3.3.2.2.2有定期校正和维护记录，设备运行完好率95%。3.3.2.2.3采纳多种形式，开展图像质量评价活动。 3.3.2.3.1医学影像诊断报告刚好、规范，有审核制度与流程。3.3.2.3.2有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析与读片会。3年材料。3.3.2.4.1医学影像科通过环境评估。 3.3.2.4.2有受检者和工作人员防护措施。 3.3.2.4.3制定放射平安事务应急预案并组织演

15、练。 85203.4.1.1资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。3.4.1.2实行患者病情评估与术前探讨制度，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。抽查近1年3 3.4.1.2.2依据临床诊断、病情评估的结果与术前探讨，制订手术治疗安排或方案。抽查近1年3份手术病历。3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序 3.4.1.3.1有重大手术，包括急诊状况下，报告审批制度，制定须要报告审批的手术书目。3.4.1.3.2道。 3.4.1.4有手术抗菌药物应用管理制度，预防运用抗菌药物规范。抽查近1年 3色通 3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完成，手

16、术主刀医师在术后24小时内完成手术记录，抽查近1年3份手术病历。 3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程，送外院病理有协议和工作机制完善，肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%明确术后诊断并记录。 3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期实力评价和再授权机制。授权文件 3.4.2.1.2 麻醉科人员档案 3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前探讨制度。查阅相关资料并抽查近1年3份手术病历 3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉安排。 3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择

17、。 3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。 3.4.2.4.2执行手术平安核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。 3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。 (10分)3.4.3.1全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。有管理部门 3.4.3.2成立重点传染病防治专家组。有独立分区及各科室。3.4.3.2.2人员配备应符合国家有关规定，成立重点传染病防治专家组。 3.4.3.2.3落实门、急诊预检分诊制度，执行“首诊负责制”或报告疫情刚好、完整。 3.4.3.3.1为医务人员供应符合国家标准的消毒与防护用品，依据标准预

18、防的原则，实行标准防护措施。3.4.3.3.23.4.3.4开展对传染病的监测和报告工作。有特地部门或人员负责传染病疫情报告工作，并根据规定进行网络直报。有相关制度。3.4.3.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治学问和技能的培训与传染病处置演练。 3.4.3.5.2开展常见传染病及重大传染病预防学问的教化和询问。 53.4.4.1具备为临床供应24小时服务的实力，满意临床须要，无非法自采、自供血液行为。与指定供血单位签订供血协议。3.4.4.2.1开展对临床医师输血学问的教化与培训，查3年。 3.4.4.2.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血

19、治疗知情同意书”。血型及感染筛查，肝功能、乙肝五项、hcv、hiv、梅毒抗体、查5份输血病历。3.4.4.2.3建立输血适应症管理规定，医务人员输血适应症驾驭，查1 3.4.4.3.1制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。 3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监限制度与流程。考核1名 33.4.4.3.3制定限制输血感染的方案与实施状况记录。抽查3份运行或归档输血病历 3.4.4.4.1制定输血申报登记和用血报批制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10u履行报批手续，紧急用血必需履行补办报批手续。输血科、临床科室有登

20、记。 3.4.4.4.2制定输血前的检验和核对制度，实施记录。查23.4.4.4.3制定紧急用血预案并落实。查2人 3.4.4.5.1制定输血前检测和输血相容性检测管理制度。3.4.4.5.2做好相容性检测质量管理，开展室内质量限制，参与输血相容性检测室间质评。 3(略) 3.5.1从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室，配备相应的设施、设备、人员档案。 3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息，为急诊留观患者建立病历。 3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、诞生日期，或年龄、身份证号。每位患者有唯一识别病案

21、资料的病案号。 3.5.2.3患者出院后，住院病历3个工作日内归档率90，有未归档病历追踪记录。 3.5.3.1制定病历书写质控管理目标，新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率95%，病历书写考核合格率95%，无丙级病历。3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记录。 3.5.3.3建立病历质量限制与评价组织，医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。 3.5.3.4制定病历书写质控管理持续改进措施，定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施。 3.5.4.1采纳国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作 3.5.4.2建立出院病案信息的查询功能。第四章 药事管理 4.1.1制定药品

22、选购供应管理制度与流程，有固定的供应商，资质合格，制定 “药品处方集”和“基本用药书目”有相宜的储备。4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程，有限制措施和记录，有高危药品书目，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标记，药品名称、外观或外包装相像的药品分开放置，并作明确标示。4.1.3制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品德三级管理和“五专”管理。4.1.4有存放于急诊科、病房急救室，急救等备用药品管理和运用的制度与领用、补充流程，并落实。科室有登记。抽查 34.1.5制定药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。 4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案

23、。 4.2.2医师开具处方规范完整，开具处方全部运用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，处方用量和麻醉、精神等特别药品开具符合规定。4.2.3根据医院处方点评管理规范 点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录，定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确，对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。 4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药状况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理。 4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管 4.3.4门诊患

24、者抗菌药物运用率20%，住院患者抗菌药物运用率60% 230%。 4.3.5制定书目外抗菌药物临时选购相关制度与程序。医院抗菌药物购。 4.4.1制定药品不良反应与药害事务监测报告管理的制度与程序。根据规定报告药物不良反应和药害事务。 4.4.2 建立有效的药害事务调查、处理制度、程序。第五章 护理质量管理 第六章 医院管理 6.1.1 6.1.2医疗技术准入及监督管理的相关制度。6.1.3业人员资质证。6.2.1划和工作安排。 二级中医医院评审汇报材料 三级甲等中医医院评审细则解读篇二 七台河市中医医院等级评审材料打算清单 第一部分 第一章 1.1、1医院中长期发展规划（要有红头文件、会议记

25、录、会议内容；要包含中医特色优势、详细措施、措施最少落实2项、中医治未病、信息化 1.2、1.2.1：制度3年工作安排（要和规划统一、要包含中医特色优势、详细措施、有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的详细措施，并落实、要有原始材料）1.2.2：工作安排中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培育等材料（可以体现在年度工作安排中）、要有资金投入（有证明、资金预算、决算、票据、账簿等）。1.2.3：每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问题有调研分析，有针对性措施。1.2.4：每年对医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总

26、数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。 1.3、1.3.1：发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的激励和考核制度并实施、要求大家知晓。 1.3.2：目标考核中有发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的相关指标 1.3.3：将发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效状况的考核结果体现在科室安排方案中（有考核结果、打分、安排比例、要有财务原始记录） 1.4、1.4.1：对口支援制度、措施、安排（协议书、影像资料、人员培训记录、签到等）1.4.2：成立对口支援机构 1.4.3：“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（国发202311号）明确提出的4项中医药

27、工作指标要求。 1.4.4：开展中医相宜技术推广工作（学习班、培训、讲座等资料）1.4.5：建立视频平台（有参与会议的证明）。其次章： 2.1：人员中医比例：和黑龙江中医药高校佳木斯学员联合培训、制作培训证书、试卷、签到、影像材料等。制作医院人员中医明细。 2.2.1：制定中医药人员队伍建设规划 2.2.2：见医院工作安排 2.2.3：医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励制度，并组织实施。（确定的人选要有资料、会议记录、符合该制度）。2.2.4：师承制度、有安排和措施（3年） 2.3、2.3.1：自2023年起先进行医师定期考核（内容以中医为主、有试卷、方案）。2.3.2：中医师规范

28、化培训（市里未开展、我院自行培训，有培训档案）。2.3.3：三基培训（有培训档案） 2.3.4：接着教化学分达100%（学分手册、学分统计表、学分证）。2.3.5：非中医技术人员培训与考核。2.3.6：建立中医药人员技术档案。第三张 3.1、科室命名符合规范。 3.2.1、门急诊、病房符合要求，医院平面图、分布图、设备清单。 3.2.2：科主任、护士长、学术带头人、继承人符合要求（主要看人事档案）。3.2.3：中医特色服务项目（挂牌悬挂、要有项目介绍、功能、优点、价格等）3.2.4：三级查房要有中医药诊治内容（本年度5份归档病历）3.2.5：开展病例探讨、紧急危重、疑难病探讨（5份探讨病例）

29、3.2.6：三级医师专科接着教化。 3.3、3.3.1：中医每科3种诊疗方案（必需是科室前五位的疾病，包含中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价）。3.3.2：医师驾驭诊疗方案。 3.3.3：诊疗方案在临床中应用（3份运行、归档病历）。 3.3.4：诊疗方案中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。 3.3.5：手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确协作运用中医药治疗。 3.4、3.4.1：制定至少2个中医临床路径方案、总结、分析（查病历）。3.4.2：医生驾驭临床路径（提问）。3.4.3：临床路径得到应用（查病历）。 3.5、3.5.1-3：病历状况（入院记录

30、四诊完整、首程、病程记录体现理法方药一样）。3.5.4-5：处方书写符合规范（抽查近一年20张门诊处方）。3.6、3.6.1：辩证运用中成药（抽查近1年10份归档病历）。 3.6.2-3：门诊用药合理配伍，符合联合用药原则、剂量、用法（抽查近1年20张中成药处方）。 3.7、中医医生驾驭相关理论、对本科常见病、多发病驾驭状况。（考核3名医师，科主任、主治医师、医师各一名）。3.8、建立设备清单（中医设备达8类、设备必需运用） 3.9、3.9.1：中医医疗技术项目大于等于40种（制作挂牌、要有项目介绍、功能、优点、价格等）。 3.9.2：非药物治疗大于10%（报表、门诊日志）。 3.9.3：科室

31、设立中医治疗室大于50%，门诊设立中医治疗区。 3.10、3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂10种。 3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。（查上年度统计资料、抽查处方）。 3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例50%。（查上年度统计资料、抽查处方）。第四章 4.1、4.1.1确定重点专科（现有骨伤科，要文件。再由市卫生局确定至少一个，不少于30张床）。 4.1.2：病床不少于30张。 4.1.3：根据中医医院医疗设备配置标准要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满意临床工作须要。（附设备表）4.1.4：中医人员达70%，

32、带头人在学术团体任职（文件）。4.1.5：中医辩证率达100%，（查10份运行病历或门诊病历）。4.1.6：中医治疗率60%，优势病种达70%。（查上年度统计资料）。 4.1.7: 专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。（查三年度统计资料） 4.2、4.2.1：制定专科发展规划。4.2.2：制定年度重点专科工作安排。 4.2.3：制定本专科发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的详细措施（可体现在年度工作安排中）。（抽查2项落实状况）4.2.4：确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。 4.3、4.3.1：每科3种诊疗方案（

33、必需是科室前五位的疾病，包含中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价）。 4.3.2医师驾驭本科诊疗方案。（提问）4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。（抽查3份运行病历）。4.3.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施状况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。（三年）4.4、4.4.制定学术继承工作安排及实施措施名老中医学术继承人个人资料名老中医学术阅历资料名老中医学术思想及临床实践资料 本专业领域中医诊疗技术文献挖掘整理应用资料 4.5制定专科技术及特色疗法操作规范、2名医师驾驭、中药制剂至少2种，制定xx科中药制剂探讨安排 5.1 建立七台河市中医医院药事管

34、理委员会（下文件），建立七台河市中医医院药事管理委员会职责，建立七台河市中医医院药事管理委员会会议纪要，建立七台河市中医医院临床中药运用监督、评价管理方法 5.2.1 设立中药饮片库房，建立中药饮片库房工作制度。 设立中药饮片调剂室，建立中药饮片调剂室工作制度。 设立中成药库房，建立中成药库房工作制度。 设立中成药调剂室，建立中成药调剂室工作制度。 设立中药周转库，建立中药周转库工作制度。 设立中药煎剂室，建立中药煎剂室工作制度。 5.2.2 中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室建立通风扇、吸尘设备、地漏和垫层、灭火器等设施。 5.2.3 中药饮片调剂室大于80平，中成药调剂室大于40平。

35、5.2.4 中药房设备合格。 5.2.5-5.2.6-5.2.7 中药房人员人事、技术档案、人员学历、资质 5.2.8 药械科要建立以中药为主要内容的培训制度、培训安排、培训教案、培训照片、培训登记、培训签到、考核试卷、考核登记。 5.3.1 建立七台河市中医医院中药饮片选购制度，建立中药饮片供应商资质档案、中药入库清单、评估记录。 5.3.2建立中药饮片验收制度，建立验收记录。5.3.3建立中药饮片储存管理制度，配备必需的设施设备。 5.3.4建立毒性饮片管理制度和登记。 5.3.5建立处方饮片调剂制度和操作规范，根据规定进行审核和复核签字。 5.4 运用小包装中药饮片。（大于300种）5.

36、5.1 建立煎药室工作制度，建立相关设备的标准化操作规程，建立煎药室质量限制和检测工作制度及记录。5.5.2 完善煎药室布局，建立流程 5.5.5 建立煎药室操作记录。 5.6 建立中药饮片调剂给付制度 5.7.1建立托付加工，打算托付加工批件 5.7.2 5.8.1 成立专职临床药师，建立中药询问窗口，建立询问记录。 5.8.2建立中药平安性监测管理制度和中药不良反应事务报告制度，建立中药不良反应报告记录 5.8.3 建立中药处方评价制度和中药处方评价记录，定期发布。5.8.4 建立中药及中药合理应用学问宣扬手册 6-7（略）第八章 8.1、8.1.1:见医院发展规划和年度工作安排。 8.1

37、.2：制定发展中医治未病工作安排、有措施及实施。 8.2、8.2.1：有健康状态信息采集与管理区域、健康状态辨识及其风险评估区域、健康询问与指导区域、健康干预区域、协助区域。 8.2.2：配备4名人员（中医3人）、至少一名高年资主治医师。 8.2.3：设备：健康状态信息管理设备：计算机、打印机、电话、专用文件柜。健康状态辨识及其风险评估设备。中医健康评估设备，中医体质辨识评估系统，常规的理化、影像等协助检查设备（可整合本单位的其他相关资源）。健康询问与指导设备。健康宣教宣扬栏，影像等演示设备。选择配置：多媒体教学设备及信息网络系统等设备。健康干预设备。各类针灸、拔罐、刮痧板等器具，中医治疗设备

38、等。8.2.4：建立工作制度、服务规范、技术规范。8.3、8.3.1：布局合理，流程合理（选择在哪？）8.3.2：建立健康数据库（可以是电子版）。8.3.3：开展中医体检和评估（有表格、记录）。8.3.4：供应中医干预服务（中医健康教化、中医技术）。8.4、8.4.1：保健技术不少于5项。8.4.2：技术符合规范。 其次部分 第一章 一、医院设置 1.1.1、1.1.1.1：宏观材料：如医院简介、医院手册等。1.1.1.2：公益项目：如捐款、扶贫、义诊等。 1.1.1.3：建立制度、方案，有课件、名单、记录、考核等（需卫生局指令）。 二、医院服务 1.1.2、根据1994年标准，打算医疗机构许

39、可证、人员名单、执业证、设备（所在科室、功能、状况、厂家、型号）、医院简介等。 1.2.1、1.2.1.1：医院各部位有标识、有残疾人设施、有爱护隐私和管理措施。1.2.1.2：建立患者入院、出院、专科制度、各科值班表 1.2.1.3：有双向转诊制度、有转诊记录。1.2.1.4：门诊秩序好。 1.2.1.5：平均住院日下降（3年统计资料）。1.2.2、1.2.2.1：首诊负责制、危重患者记录。1.2.2.2：制定绿色通道制度、流程。（文件）1.2.2.3：制定多部分合作制度、流程（文件）。 1.2.3、1.2.3.1：制作价格公示板（明确医保支付项目）。1.2.3.2：制作各种知情同意书、相关

40、制度，（各种签字订册）。 1.2.3.3：设立投诉部门、建立制度、公布方式、地点，刚好处理。1.2.4、养分、配餐、煎药服务。 1.2.5：禁烟制度。安排、标识。 三、应急管理 1.3.1：有传染病管理制度、部门、无传染病漏报、医疗信息完整。1.3.2：1.3.2.1：有各种预案、流程图、登记、图片、简报、记录。 1.3.2.2：有应急管理部门、（文件）有制度、总值班室有职责、工作流程图、各种突发事务流程。 1.3.3、1.3.3.1：医院有应急工作领导小组（文件），院长是组长。1.3.3.2：有院内、外、院内各部门协调制度、协调人。1.3.3.3：建立应急队伍、建立中医应急队伍。1.3.4、

41、医院有应急指挥系统或应急预案。 1.3.5、1.3.5.1：应急技能培训、考核安排，相关人员驾驭。1.3.5.2：开展突发事务应急演练、传染病应急演练 四、临床医学教化 1.4.1：政府指令性培育基层卫朝气构，制定制度、培训方案（有老师、学员、课件、设备、经费、签到、培训证） 1.4.2：担当医学院校实习工作 1.4.3：制定医学接着教化相关制度 1.4.4：激励医务人员参与常见病、多发病探讨，有制度、经费、条件、设施。1.4.5：激励医务人员参与参与中医药科研，有制度、经费、条件、设施。其次章 患者平安 2.1：建立查对制度 2.1.1：建立就诊患者唯一识别标记（医保科、身份证、病历号等均可

42、）。2.1.2：执行查对制度（资料、模拟提问） 2.1.3：建立专科交接登记制度（要有程序、身份识别，查科室登记）。 2.1.4：运用腕带。 2.2、2.2.1：建立手术平安核查、风险评估制度、工作流程。（现场考核手术医生、麻醉医生、护士）。 2.2.2：建立手术部位标示制度、流程（尤其对双侧的颜色、标示方法规范，考核2位医生）2.3、2.3.1：建立紧急值管理制度、报告流程、紧急值表（考核医生、护士、医技人员各1）2.3.2：紧急值报告要规范、有登记、处理措施，抽查5项处理记录。 2.3.3：建立医疗不良事务（患者投诉、输液反应、药物不良反应等）报告制度、流程。（考核2名医师）。 2.4、2

43、.4.1：制定患者跌倒、坠床事务报告制度、预案、流程。 2.4.2：制定压疮风险评估与报告制度，有诊疗及护理规范。（访谈2为护士）第三章医疗质量 一、医疗质量管理组织与制度 3.11：成立院、科2级医疗质量管理机构（文件），院长、科主任为第一责任人。3.1.2：成立相关委员会（文件），各委员会要开展工作。3.1.3：制度医疗质量管理和持续改进方案，有考核标准、方法、指标，有考核记录。 二、医疗技术管理 3.2.1：有医疗技术管理部门、有医疗技术管理制度、有医疗技术书目。有医疗技术项目审批、管理流程。 3.2.2：有医疗技术管理制度、分级、分类管理、有档案，新技术要报批。3.2.3：3.2.3.

44、1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者平安措施和风险处置预案。 3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。 三、医技科室质量管理（40分） （一）临床检验质量管理（20分）3.3.1.1：医院检验项目表 3.3.1.1.3供应24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告。 3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。（检验设备、试剂三证齐全，不过期）3.3.1.2.1有试验室平安管理制度和流程。 3.3.1.2.2试验室进行生物平安分区并合理支配工作流程以避开交叉污染。 3.3.1.2.3个人防护。试验室制订各种传染病职业暴露后的应急预案、措施，并具体记录处理过程。 3.3.1.2.4试验室制定消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。3.3.1.2.5无化学危急品管理制度、试验室化学危急品管理、废弃物、废水的处置符合要求。3.3.1.3