2023年医保工作内部管理制度及流程医保政策内部管理制度(七篇).docx

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1、2023年医保工作内部管理制度及流程医保政策内部管理制度(七篇) 在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。信任很多人会觉得范文很难写？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。 医保工作内部管理制度及流程 医保政策内部管理制度篇一 二、医院必需为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清楚、精确、完整，并妥当保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。 三、合格的病历装袋后按编号上架保管。 四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。 五、病历排

2、放的时间、编号要清晰，以便利查找。 六、病案室要保持卫生、清洁，留意档案架的运用和爱护。 七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。 八、病案管理人员必需会运用灭火器材。 九、严守病案资料保密制度。 十、特别病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。 医保工作内部管理制度及流程 医保政策内部管理制度篇二 依据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、仔细核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、

3、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、缘由的不得运用医疗保险卡干脆办理住院登记，门急、诊医生照实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内供应医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行黑龙江省基本医疗保险药品书目和医疗服务项目书目，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对供应自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格根据处方管理方法

4、有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必需在口服药物吃完后方可开其次瓶药，否则医保做超量处理。严格驾驭用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保运用。否则，一律自费运用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、精确、刚好、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必需照实的记录意外损害发生的时间、地点和缘由。 七、合理用药、合理检查，

5、维护参保病人利益。医院医保书目内药品备药率西药必需达到80%、中成药必需达到60%。（限制自费药运用）。住院病人须要重复检查的必需有缘由分析记录。 八、严格驾驭医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必需规范完整，如发觉住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的状况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格根据规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到刚好计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内养分管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费

6、等），各种费用记帐必需与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等刚好组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所供应的终端软件，要妥当维护；医保新政策出台，按要求刚好下载和修改程序，刚好上传下载，确保医保数据平安完整，为参保病人供应全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额担当医保拒付款。 医保工作内部管理制度及流程 医保政策内部管理制度篇三 为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能

7、动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常运用，特制定医保查房制度如下： 1、医保查房由医保科人员每天查房。 2、查房人员要求清晰精确的记录好查房记录。 3、各科室主任或护士长必需一起下到病房查房。 4、查房要求带医疗证逐个比照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应主动协作。 5、患者假如有在问清什么缘由，当班医护人员是否清晰，是否有请假条。 6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必需仔细进行身份识别。查房时发觉伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并刚好上报上级医保中心。 7、查房时主动宣扬医保政策，解答好患者不清晰的问题。 8、各科医护人员应自觉接

8、受监督检查，刚好照实的供应有关状况资料。 医保工作内部管理制度及流程 医保政策内部管理制度篇四 医保管理工作制度依据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、仔细核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生照实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要供应医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。 三、严格执行宁波市基本医疗保险药品书目和医疗服务项目书目，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对供应自费的药

9、品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格根据处方管理方法有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必需在口服药物吃完后方可开其次瓶药，否则医保做超量处理。严格驾驭用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保运用。否则，一律自费运用，并做好病人告知工作。对违反以上制度规定者，

10、按职工奖惩条例处理，并全额担当医保拒付款。医保办主任发觉作假者扣发。 医保工作内部管理制度及流程 医保政策内部管理制度篇五 1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。 2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人供应优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。 3、严格执行陕西省基本医疗保险药品书目、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。 4、诊疗中，凡需供应超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员担当费时，必需事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许

11、可，擅自运用书目外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除担当一切费用外，按投诉处理。 5、严格驾驭各种大型仪器设备的检查和治疗标准，须要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。 6、严格驾驭医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必需在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。 7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥当保存备查，门诊处方至少保

12、存2年，住院病历至少保存15年。 8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。 9、严格根据陕西省医疗收费标准收费，不得擅独立项，抬价、巧立名目。 10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。 11、一年医保考核年度内，全部参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用限制在其医疗总费用的5%以内，全部参保病人医疗费用个人自负限制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。 1、严格按基本医疗保险药品目

13、及医保考核有关备药率的要求，依据医院实际状况配备好医保书目内中、西药品，满意医保病人就医须要。 2、刚好向医保机构供应医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等具体资料。 3、严格根据急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，协助用药限带一般剂量的原则驾驭处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。 4、医保病人要求处方药外配时，应运用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人供应便利。 5、医务人员应熟识药品书目的有关内容

14、，对限制用药应严格药品书目规定的适应症运用。运用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可运用，有效期最长为5天。门诊病人运用养分类药品一律自费。 6、运用中药饮片应严格按规定剂量限制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。 7、特别病种病人的门诊检查、用药必需查看由医保中心核准的特别病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定运用特别病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。 1、严格按城镇职工基本医疗保险定费用结算试行方法的有关规定，按时上报核对无误有费用结算申报表，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。 2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异样数据，应刚好与

15、医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的.正确性。 3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。 4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应干脆用医保卡读卡操作，肯定不允许采纳输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作胜利后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随意退药。 5、特别病种病人刷卡记账要慎重，必需查看由医保中心核准的特别病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。肯定不准进入特别病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由

16、当班操作人员支付。 6、出院操作要确定全部的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。 7、遇刷卡障碍时操作人员应做好说明工作，并刚好报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。 8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院供应医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。 1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求刚好下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人供应全天候持卡就医服务。 2、要妥当维护医保中心供应的终端软件，不得出现人为缘由导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保

17、系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期解除，以保证系统的正常运行。 3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。 4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能刚好上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。 医保工作内部管理制度及流程 医保政策内部管理制度篇六 一、医保患者必需符合辽宁省综合医院住院病人诊断标准方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。 二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。 三、医保患者住院后，应早诊断、

18、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者供应优良的医疗服务，不得无故推委。 四、各种协助检查要合理，坚决杜绝不必要的协助检查及重复检查，全部的协助检查必需下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的协助检查必需下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人运用基本医疗保险书目之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。 五、在治疗上要做到合理用药，全部用药必需有医嘱，不运用与本病无关的药品，如病情须要，病志中要做具体的记载，严格执行药品书目，运用书目外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方

19、可运用。 六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不超过三天量。 医保工作内部管理制度及流程 医保政策内部管理制度篇七 一、凡满意辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，ic卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。 二、病人住院后，一般状况下当日做出诊断，确定治疗方案，疑难病要在三天内确定诊断，要做到不延诊、不误诊、不漏诊、早诊断、早治疗。 三、凡须要会诊的病人，按医院会诊制度执行。 四、各种协助检查要合理，坚决杜绝不必要的协助检查及重复检查，全部的协助检查必需下达医嘱，必要的

20、重复检查病志要有记录。凡是基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目须由经治医生提出申请，科主任签字后，家属或患者签字。到医保科审批后方可实施。 五、在治疗上要到合理用药。全部用药必需有医嘱，不运用与本病无关的药品，如病情须要，病志中要做具体记载，严格执行医保药品书目表，在药品书目内的需药品须由家属或患者签字及科主任签字医保科同意，医保中心批准方可运用，不得运用“回扣”“促销”药品，否则后果自负。 六、严格按辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准支配参保人员入院、出院，不得以任何理由分解住院或挂名住院，不得推委患者。对出院患者在门诊手册中记录出院小结，防止重复住院。同一种病15日内不能重复住院，对于符合转诊条件，须科主任签字，医保科登记，主管院长审查登记盖章，报医保中心同意后方可外转，转出医院须是上级定点医疗保险机构。