2023年年放弃索赔申请书(十篇).docx

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1、2023年年放弃索赔申请书(十篇) 无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织实力。那么我们该如何写一篇较为完备的范文呢？下面是我为大家收集的优秀范文，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有须要的挚友。 放弃索赔申请书篇一 托付代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。 赔偿义务机关：_县人民检察院。居处地：_县_镇_路。 法定代表人：_x 职务：检察长。 恳求事项： 1、恳求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿确定，赔偿因错误关押申请人而应当担当的赔偿金(310天200.69元/天)62213.90元; 2、恳求赔偿义务机关赐予赔偿精神抚慰金20万元。

2、事实与理由： 申请人原系某某县_水泥厂的负责人，该企业因经营须要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。_县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于_x年8月2日以涉嫌“_罪”为由将申请人及银行工作人员冯_予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力损害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20_年6月11日，申请人及冯_均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯_作出了国家赔偿确定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。

3、为此，依据中华人民共和国国家赔偿法其次十一条“对公民实行逮捕措施后确定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕确定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵扰公民人身自由的，每日赔偿金根据国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，恳求进行国家赔偿。 赔偿恳求人：卢某某 _x年x月x日 放弃索赔申请书篇二 北京_货运有限责任公司: 200_年_月_日，我公司托付贵公司将回流焊设备一台，通过马路运输至深圳，交付给收货人刘_(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发觉设备已经破损而拒绝接收。设备于200_年_月_日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成

4、设备和包装破损。 此次事务，不但使我公司设备损坏，遭遇二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要担当逾期交货的违约责任。我公司向贵公司慎重要求马上赔偿以下设备修理费用和运输费损失:破损部位及程度费用(元) 上罩:两合页部分螺丝穿孔，严峻掉漆 1300.00 温室:合页部分及四个边角裂开 1900.00 横梁:中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00 修理设备运输费 400.00 设备修理人工费 1200.00 费用合计 6100.00 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技

5、术实力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司担当全部修理费用。7日后假如贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、复原设备完好，我公司将自己托付修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。 顺祝商祺! 放弃索赔申请书篇三 申请人：程_，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：_，电话：_。 申请事项： 保险理赔申请书 申请人：程_，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：_，电话：_。 申请事项： 支付申请人保险赔偿款301600元。 事实与理由： 20_年11月17日上午9时许，申请人经赣b16333车主涂全南许可，在

6、自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美(农村户口，在城市连续居住1年以上)，经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著稍微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人依据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。依据赣b16333车主涂全南与贵公司签订的机动车交通事故责任强制保险合同和神行车保系列产品保险合同约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内担当赔偿义务，申请人现依法依约书面对贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。 此致 申请人：_ 年 月 日 放弃索赔申请书篇四 申请人：某某 性别： 年龄：_岁

7、 身份证号： 住址：某某某市某某某社区某组某某号 电话：9被 申请人：_公司事实与理由 申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丢失，右手中指开放伤、功能部分丢失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。 申请人:_x 日期：20_年x月_日 放弃索赔申请书篇五 申

8、请人:尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。 恳求事项:恳求事项: 1、恳请赐予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照看。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66xx6.51元。事实和理由:事实和理由:在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。 事故发生后，经五寨县

9、公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后马上送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。 诊断为: 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的损害，导致本人身体和心里受到严峻摧残，致使本人始终未能正常生活和工作。出院后本人经常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，不安，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需接着养息治疗，直到复原正常为止。 现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012号wz忻人社工认字工伤认

10、定确定书，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请赐予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照看。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、养分费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66xx6.51元。 申请人: 20xx年12月25日 放弃索赔申请书篇六 申请人：_姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址 申请事项：_ 申请理由：_ 此致 _(被申请的机关名称) 申请人：_ _年_月_日 附：1、物证_份 2、书证_份 3、证人证言_份 4、证人姓名、工作单位、住址 放弃索赔申请书篇七 _： 本人就职

11、读_，于_年_月_日购买了_保险。投保号码为_。 _年_ 月_日经_ 医院确诊骨折 ，现特提交有关证明资料，申请领取保险金。 申 请 人：_ 身份证号：_ _年_月_日 留意：本申请书需一式叁份 - (一)被保险人自意外损害事故发生之日起180日内因同一缘由身故的，保险人按保险单上所载的人身意外损害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。 被保险人身故前已领有本条第(二)款、第(三)款的保险金的，身故保险金为扣除已给付保险金后的余额。 (二)被保险人因遭遇意外损害事故，并自事故发生之日起180日内因同一缘由造成本保险合同所附人身保险残疾程度与保险金给付比例表(简称给付表一所列残

12、疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾裸位金石如治疗仍未结束的，按第180日的身体状况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。 1.被保险人因同一意外损害事故导致给付表一一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中一项残疾保险金;如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。 2.被保险人本次意外损害事故所致之残疾，如合并以前因意外损害事故所致的残疾，可领取给付表一所列较严峻项目的残疾保险金者，保险人按较严峻的项目给付残疾保险金，但应扣除以前已给付的残疾保险金。 (三)被保险人因遭遇意外损害事故，造成本保险合同所附

13、意外损害事故烧伤保险金给付比例表)(简称给付表二)所列烧伤程度之一者，保险人按该表所对应的烧伤程度及卞列约定给付意外损害烧伤保险金。 1.被保险人因同一意外损害事故导致烧伤或残疾的，无论是否发生在身体同一部位，保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金。 2.被保险人因不同意外损害事故烧伤且发生在身体的同一部位时，险人给付其中较高一项的烧伤保险金，即：后次烧伤保险金的金额较高的，应扣除前次已给付的保险金;前次烧伤保险金的金额较高的，保险人不再给付后次的烧伤保险金。 3.被保险人因不同意外损害事故烧伤且发生在身体的不同部位时，保险人给付各项保险金之和，但给付金额总数以保险金额为限。 责任免除 第四条

14、因下列缘由造成被保险人身故、残疾或烧伤的，保险人不担当给付保险金责任： (一)投保人、被保险人、受益人的有意行为; (二)因被保险人挑衅或有意行为而导致的打斗、被攻击或被谋杀; (三)被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒; (四)被保险人接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故; (五)被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物; (六)被保险人因遭遇意外损害以外的缘由失踪而被法院宣告死亡者; (七)原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射。 第五条被保险人在下列期间遭遇损害以致身故、残疾或烧伤的，保险人也不担当给付保险金责任： (一)斗争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装

15、叛乱期间; (二)被保险人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间; (三)被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间; (四)被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间; (五)被保险人患有艾滋病(aids)或感染艾滋病病毒(hiv)期间; (六)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术竞赛、摔跤竞赛几，绝技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。 放弃索赔申请书篇八 原告：李某，男， 年 月 日诞生，汉族， 省 县人，现住，身份证号： 电话： 被告一：王某， 男， 年 月 日诞生，汉族， 省县人，现住 ，身份证号： ，电话： 被告二：某公司，居处

16、地： 法定代表人：，联系电话： 被告三：某保险公司，居处地： 负责人：，联系电话： 诉讼恳求事项： 1、判令被告王某、某公司赔偿原告误工费、护理费等费用共计_ 元。 2、被告某保险公司在其保险责任范围内对上述款项担当赔付责任; 3、由三被告担当本案全部诉讼费。 事实和理由： _x1年7月27日3时30分许，被告王某驾驶被告某公司全部的云a6666号轿车在北京路倒车时，未确保平安，碰撞行人李某，致李某受伤的交通事故。该事故经县公安交通警察大队出具字_x1第340号交通事故责任认定书认定：被告王某应负事故的全部责任。(见证据1)云a6666号轿车已在被告某保险公司处投保交强险及第三者责任险，保单号

17、分别为。(见证据6) 事故发生后，被告王某在没有标明现场位置、没有报警的状况下，用云a6666号轿车与原告李某家属一起将伤者李某送往医院进行治疗55天，被告王某已支付全部医疗费。经诊断，本次交通事故造成原告 骨折，医嘱出院后卧床休息一个月。(见证据2) 原告李某于_x1年12月1日经神马司法鉴定中心伤残评定，确认“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期复查，并服用药物治疗，后续治疗费_x0元，自受伤之日起全休4个月。”(见证据3)。 综上所述，此次事故给原告的身心造成极大的损害。据此，为维护原告的合法权益，依据中华人民共和国民法通则、中华人民共和国民事诉讼法、中华人民共和国道路交通平安法、最高

18、人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的说明特恳求贵院在查明案件事实的基础上依法支持原告的诉讼恳求。 此致 人民法院 具状人： 年 月 日 放弃索赔申请书篇九 事故时间： 年 月 日 时 分 登记时间： 年 月 日 事故地点： 当事方 当事人姓名 驾驶证号码 车辆号牌 品牌车型 联系电话 保险承保公司 报案号 是否承保交强险 甲 乙 丙 甲 乙 丙 碰撞部位 事故成因 责任裁定 当 事 人 签字确认 以上填写内容均为事实，此案无人伤，无争议，如有不实，愿负法律责任。 甲方签名： ;乙方签名： ;丙方签名： 。 索赔定损确认书 当事方 险别 被保险人名称 定损金额 是否拆解 是否留修

19、定损员签字 当事人签字 甲 交强 是;否 是;否商业 同交强险;其它： 乙 交强 是;否 是;否商业 同交强险;其它： 丙 交强 是;否 是;否商业 同交强险; 其它： 注：1、协议书中，甲栏为全责方信息，乙、丙栏为无责方信息;如为同等责任时当事人各持一份。 (当事人是指事故车辆驾驶人。); 2、定损明细详见保险公司查勘定损明细表。 前台受理盖章： 前台复核盖章： 快处中心盖章： 放弃索赔申请书篇十 申请人:某某性别:年龄:岁身份证号:123456789123456789住址:某某某市某某某社区某组某某号电话:9被申请人:某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。 现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丢失，右手中指开放伤、功能部分丢失。为玖级。 遂请被申请人支付申请人如下费用: 1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。 2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。 3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。 共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。 申请人： 年 月 日