乳腺癌复查临床路径.docx

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1、乳腺癌复查临床路径一、乳腺癌复查临床路径标准住院流程（-）适用对象。1.第一诊断为乳腺癌（ICD-10 : C50伴Z51.002 （二）诊断依据。根据肿瘤放射治疗学（第4版）*中国协和医科大学出版社X乳腺癌诊疗规范（2011年版）（卫办医政发（2011） 78号）临床症状：乳腺肿块辅助检查：乳腺X线摄影、彩超、乳腺MRI;病理：组织病理学检查、细胞病理学检查。（三）临床路径标准治疗日为1-5天。（四）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10 : C50伴Z51.002乳腺癌疾病编码。2 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程 实施时，可以进入路径

2、。（五）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能；（3 ）胸部CT、心电图、乳腺、浅表淋巴结、腹部和妇科超声。2根据患者情况可选择：电解质、血糖、凝血功能、肿瘤标志物、肺功能、超声心动图、 ECT骨扫描、痰培养、血培养等。（六）出院标准。1 .病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（七）变异及原因分析。1 .伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住 院时间，增加住院费用。2 .复查评估病情变化须调整治疗方案。二、乳腺癌复杳临床路径表单适用对象：第一诊断为乳腺癌（ICD-

3、10 : C50伴Z51.002 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年_月一日出院日期：年_月一日 标准住院日：1-5天时间住院第1天住院第2-4天主 要 诊 疗 工 作 病史采集，体格检查 完成病历书写 完善血尿大便常规及血生化检查、预约胸部 CT、心电图、乳腺、浅表淋巴结、腹部和妇 科超声 超声心动图、ECT骨扫描、头颅MRI或增强 CT等影像学检查及其他根据病情考虑进行 的检查 知情同意书的签订 汇总辅助检查结果 上级医师查房 根据送检项目报告，及时向上级医师汇 报，并予相应处理 向患者和/或家属交代病情并签字 完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 放疗护理常规 护理级别 饮食

4、 辅助抗癌药物（必要时） 支持治疗（必要时）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规、心电图 肝肾功能、电解质、肿瘤标志物检查 口胸部CT、心电图、乳腺、浅表淋巴结、腹部和妇科超声 根据病情：全身骨扫描、超声心动图、头颅 MRI或增强CT口其他特殊医嘱长期医嘱： 放疗护理常规 护理级别 饮食 辅助抗混药物（必要时） 支持治疗（必要时）临时医嘱： 空腹（增强CT前） 碘皮试（增强CT前）主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 静脉取血 协助完成各项实验室检查及辅助检查口心理护理及基础护理遵医嘱给药并观察药物反应口化验检查、辅助检查完成情况完成护理记录病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名结束。时间住院第5天主要 诊疗 工作 复查结果评估 确定是否符合出院标准，符合者出院 完成病程记录（如不符合出院标准）重 点 医 喝临时医嘱：出院通知出院带药主要护 理 工作 完成出院指导 帮助患者办理出院手续 完成出院护理记录病情变 异记录口无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名