上海东海职业技术学院家庭经济困难学生认定申请表.docx

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1、上海东海职业技术学院家庭经济困难学生认定申请表院系：专业班级：学号：学生基本情况姓名，性别联系电话民族身份证号政治面貌入学前户口口1 城镇 口2.农村家庭住址家庭联系 电话（区号）一（电话号码）家庭邮编学费标准元/年住宿费标准元/年是否愿意参加慈善或志愿者活动是否愿意申请国家助学贷款或勤工俭学家庭经济困难情况调查家庭类型口1 .健全 口2.孤儿 口3.单亲 口4.残疾 口5.军烈属 口6.重病 口7.离异注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家属需提供相应证明；5.残疾人及重病家庭需提供县级以上医院证明。家庭人口姓名年龄

2、与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家庭 经济 收入城镇家庭人口共人，全家年收入元，人均月收入元农村家庭人口共人，全家年纯收入元，人均年纯收入元家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？是 否（如是，申请时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件）导致 家庭 经济 困难 的原 因（可 多选）口1 .家庭中有残疾人（申请时请提供残疾证复印件） 2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件） 3.家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）口4.家庭中有2名以上子女（含2名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请

3、提供情况说明）； 5.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地政府证明）； 6.由于生病举债等原因无力偿债的（申请时请提供情况说明）；口7.由于其他特殊情况造成家庭经济困难的学生。请注明：O说明：影响家庭经济状况有关信息没有请填写“无”，不得留有空白。1 .家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：O2 .家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约元。3 .家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况： o4 .学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况：o5 .家庭购买商业保险情况： o本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生（本人签名）：年 月日家长或监护人保证以上填写内容真实无误

4、，并予以认可。 家长或监护人（签名）：年 月日学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。若有其他情况，请注明：O审核人：联系电话：联系地址及邮编：公章年 月日街道（乡镇）的社会救助所（外省市学生可以是乡镇民政部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。如有其它情况，请注明：o审核人：联系电话：联系地址及邮编：公章年 月 日家庭经济困难认定民主评议推荐档次A.家庭经济特别困难口陈述理由年级、班级或专业认定评议小组组长签字：年月日B.家庭经济一般困难口C.家庭经济特殊困难口D.家庭经济不困难口认定意见院系意见同意评议小组意见。不同意评议小组意见。调整为：O院系工作组组长签字：年月日（加盖部门公章）学校意见同意工作组和评议小组意见。不同意工作组和评议小组意见。调整为：O学校学生资助管理机构负责人签字：年月日（加盖部门公章）1.此表为学生申请国家各项资助措施所必备表格。学生如无需办理国家助学贷款或享受国家、学校的 各项资助政策，此表可不填写。2本表务必双面打印，用黑色水笔或钢笔填写，填写完整的表格留存学院学生资助管理中心。3,被确认的困难生有效期为一年，一年后进行复议调整。困难学生认定工作流程可参见学生资助中心 主页.cn “学生工作”栏目中上海东海职业技术学院家庭经济困难学生认定办法。