员工疾病免责协议范本(6篇).docx

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1、 员工疾病免责协议范本(6篇) 甲方：_(医疗机构) 乙方：_(患方) 甲乙双方依据医疗事故处理条例之规定，经协商，在完全自愿的状况下达成如下协议： 一、患者根本状况： 姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住址： 身份证号： 住院号： 疾病诊断： 治疗结果： 二、方共同认定的医疗事故等级： 三、医疗事故缘由 四、赔偿数额 1、医疗费：x元; 2、误工费：x元; 3、住院伙食补助费：x元; 4、陪护费：x元; 5、残疾生活补助费：x元; 6、残疾用具费：x元; 7、丧葬费：x元; 8、被抚养人生活费：x元; 9、交通费：x元; 10、住宿费：x元; 11、精神损害抚慰金：x元; 12、患者死亡参与丧

2、葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费：x元(不超过2人) 合计：x元 五、偿款给付时间： 六、违约责任 七、其他 1、出院处理： 2、如为死亡患者，尸体处理 3、其他 八、上述协议经双方签或盖章后生效。 甲方： 代理人： 日期： 乙方： 代理人： 日期： 见证人： 日期： 员工疾病免责协议范本二 甲方：_医院 乙方：_ 鉴于患者_曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着公平、自愿、诚恳信用的原则，依据医疗事故处理条例及相关法律法规，经充分协商，达本钱协议如下，共同遵照执行。 第一条协议相关数据如下： _

3、市_年度职工平均工资：_元。 _市_年度城镇居民平均生活费：_元。 _市城镇居民最低生活保障金：_元。 其次条偿工程及计算方法(略) 第三条方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议其次条规定的款项。 第四条甲方依本协议商定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据。 第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 甲方：_医院 乙方代表：_ 日期：_ 日期：_ 员工疾病免责协议范本三 甲方：_

4、乙方：_ 一、甲方根据乙方的口述病历和电传检验资料，确定并精确告知乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。 二、甲方保证在收到乙方汇款(或汇款票据)后的24小时内，将药品以快件方式寄出，并于_日内电话落实乙方是否受到药品。 三、甲方所寄药品若发生丧失，必需负责追讨或照价赔偿。 四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命安全者，担当全部医疗责任(乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外)。 五、乙方承受甲方治疗时，必需精确答复甲方接诊医生提出的询问内容。 六、乙方必需向甲方供应近期_化验单和_化验单(有条件的应供应dna检测单)。 七、乙方打算购药后必需精确告知具体地址和电话、邮编。 八

5、、乙方所购药品为：壹号(_)、贰号(_)、_;汇款_元(大写)。 九、甲方药品价格均含邮费。 甲方(盖章)：_ 乙方(盖章)：_ 负责人(签字)：_ 负责人(签字)：_ 银行帐号：_ 银行帐号：_ 地址：_ 地址：_ 邮编：_ 邮编：_ 电话：_ 电话：_ 传真：_ 传真：_ _年_月_日 _年_月_日 附件 1.乙方要根据接诊医生指定的药品，在本合同第八条序号内划注明; 2.收费实行预付款方式，乙方根据甲方指定帐户将款汇出后，应准时电话告知或将汇款单电传给甲方。 3.药品价格：_。 员工疾病免责协议范本四 甲方： 法定代表人： 住宅： 电话： 统一信用代码： 资质证书号码： 乙方： 法定代表

6、人： 住宅： 电话： 统一信用代码： 资质证书号码： 第一章 总则 第一条 依据 市新型农村合作医疗实施方法第 章第 条规定，为了保证参与合作医疗的农夫享受根本医疗效劳，明确双方的权利与义务，根据诚恳守信的原则，经公平协商，自愿签订本合同。 其次条 甲方聘请乙方为 市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。 第三条 双方应仔细遵守国家的有关规定及 市新型农村合作医疗实施方法（试行）及有关规定。 第四条 甲方应准时向乙方供应参合人员名单及相关资料，准时向乙方通报合作医疗政策及治理制度、操作规程的变化状况。 第五条 乙方所使用的合作医疗治理软件，应与甲方的治理软件相匹配，甲方负责

7、乙方合作医疗计算机治理及操作人员的培训。 其次章 医疗效劳治理 第六条 乙方应有特地的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行 省新型农村合作医疗效劳标准，根据医疗机构等级标准为参合农夫供应良好的医疗效劳，保证效劳质量。 第七条 乙方接诊参合人员时应仔细进展身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗，需核（报）销家庭账户余额的，必需在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误消失门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。 第八条 乙方为参合人员办理入院时，应根据住院病种名目范围审查，不

8、符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。 第九条 乙方应热忱接待参合患者，不得随便推诿或拒绝参合对象就医和询问；对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。 第十条 甲方应准时帮助乙方为参与合作医疗的农夫供应政策询问及其他效劳，协调解决参合患者与乙方的冲突。 第十一条 乙方应向参合人员公示常规医疗效劳工程收费标准和常用药品价格。 第十二条 不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。 第十三条 乙方应提高参合患者入院 日确诊率，如 日内仍不能确诊者，应准时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。 第十四条 乙方应帮助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。 第十

9、五条 乙方向参合患者供应超出合作医疗支付范围的医疗效劳，需由参合患者自己担当费用时，应征得参合患者本人或其家属同意（由患者或亲属签字认可）。 第三章 诊疗工程治理 第十六条 合作医疗基金不予支付工程 （一）医疗效劳工程类 1院外会诊费、病历工本费等。 2出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特殊护士等特需医疗效劳。 （二）非疾病治疗工程 1各种美容、衰弱工程以及非功能性整容、矫形手术等。 2各种减肥、增胖、增高工程。 3各种预防、保健性的诊疗工程。 4各种医疗询问、医疗鉴定。 （三）诊疗设备及医用材料类 1各种自用的保保健、按摩、检查和治疗器械。 2眼镜、义肢、助听器等康复性

10、器具。 3电子放射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进展的检查、治疗等工程超出某某市新型农村合作医疗实施方法第 章第 条规定报销比例以外的。 4省物价部门规定不行单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。 （四）治疗工程类 1各类器官或组织移植的器官源或组织源。 2除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。 3近视眼矫形术。 4气功疗法、音乐疗法、保健性的养分疗法、磁疗等帮助性治疗工程。 （五）其他 1各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗工程和各种性传播疾病； 2各种科研性、临床验证性的诊疗工程。 第十七条 合作医疗基金不予

11、支付的生活效劳工程和效劳设施费用 （一） 就（转）诊交通费、急救车费； （二） 空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费； （三） 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费； （四） 膳食费； （五） 文娱活动费以及其他特需生活效劳费用。 第十八条 住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用；挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付。 第十九条 治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费；处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。 其次十条 未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定工程、新开展的检查、治疗工程、自

12、制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用；违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用；其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。 第四章 药品治理 其次十一条 甲方应随时供应用药名目变动状况，并向乙方做好宣传及询问工作。乙方应严格根据 市新型农村合作医疗根本用药名目用药，住院病人的药品总费用中合作医疗根本用药费必需占 %以上（二级医院 %以上）。 其次十二条 乙方供应的药品应占 市新型农村合作医疗根本用药名目内的 %以上，有符合根本医疗剂量规定的小包装。 其次十三条 乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额局部甲方不予支付。 第五章 费用给付 其次十四条 乙方应在每月的月底将参合人

13、员的结算材料、费用清单、相关数据等核对精确后报甲方。甲方依据乙方所报资料在 日内审核完毕，并将审核扣减状况交付乙方核对，精确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料必需在 月底报送甲方。 其次十五条 医疗费结算 一、结算方法 （一） 门诊医疗费结算方法 门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农夫的门诊费用每月核拔一次。 （二） 住院医疗费结算方法 甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际补偿额每月结算一次。 假如合作医疗住院基金消失透支，依据各定点医疗机构收治参合患者所发生的住院医疗费用总额按比例分摊 二、结算依据 （一） 市新型农村合作医疗实施方法试行

14、和本合同中规定不予支付工程。 （二） 市新型农村合作医疗根本用药名目。 （三） 定点效劳医院各种结算费用具体清单、处方、检验检查报告单、正规住院发票等有效凭据。 第六章 惩办 其次十六条 甲方查出乙方有以下状况之一的，处以发生金额的两倍罚款： （一） 虚挂住院病人、做假病历、与患者串通，空记账套取合作医疗基金的； （二） 治疗和使用药品与本病情无关发生的费用计入合作医疗基金报销范围的； （三） 利用职权开搭车药、回扣药品的； （四） 其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。 其次十七条 乙方有以下状况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重赐予肯定数额的罚款。 一、

15、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定具体记录病情治疗经过、药品使用状况或治疗和使用药品与病历记载不符的。 二、截留病人不准时转诊延误病情的。 三、不执行诊疗标准，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或有意延长病人住院时间的。 其次十八条 乙方发生本章其次十六条、其次十七条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点效劳医疗机构资格。 第七章 争议处理 其次十九条 本合同执行过程中如发生争议，乙方可根据中华人民共和国行政复议法和中华人民共和国行政诉讼法的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。 第八章 附则 第三十条 本合同有效期自 年 月 日至 年

16、月 日止。 第三十一条 合同执行期间，国家法律、法规及 市新型农村合作医疗实施方法等有调整的甲乙双方根据新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停顿协议。合同执行期间，乙方的注册资金、效劳条件、效劳内容、法人代表等发生变化时应准时通知甲方。 第三十二条 合同期满前 个月，甲乙双方可以续签本合同，续签合同前甲方应对乙方进展年度考核。年度考核不合格者，不再续签新合同。 第三十三条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。 甲方（签章）： 乙方（签章）: 法定代表人： 法定代表人: 签于: 年 月 日 签于: 年 月 日 员工疾病免责协议范本五 甲方： 乙方： 为保障工伤职工得到准时的医疗救

17、治和康复治疗，有效利用工伤保险基金，依据国务院工伤保险条例，甲方确定乙方为沂源县工伤保险定点医疗机构。本着公平、自愿、相互支持的原则，经甲乙双方协商全都，签订本协议： 一、甲乙双方应遵守国家法律、法规及我县工伤保险的相关政策。 二、甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 三、甲方应准时向乙方通报工伤保险政策及治理制度、操作规程的变化状况，并在媒体公布乙方为工伤保险定点医疗效劳机构。乙方要在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的工伤保险定点医疗机构标牌。设置“工伤保险医疗政策宣传栏”和“工伤保险医疗投诉箱”，承受社会监视。工伤职工投诉乙方工作人员态度恶劣、违反医疗规定

18、的，甲乙双方应协同查实，如状况属实，根据有关规定严厉处理。 四、乙方必需有一名院级领导负责工伤保险医疗工作，并配备专职治理人员与甲方共同做好工伤医疗效劳工作，乙1 方有责任为甲方供应工伤保险医疗有关的材料和数据；甲方如需查看工伤职工病历及有关资料、询问病情及有关当事人等，乙方应予以合作。 五、乙方应对工伤职工的身份（工作证、身份证等）和参保证明进展识别，具体记载工伤职工的工伤时间、地点、受伤缘由、受伤部位等。患者诊治期间的全部病历资料与其真实身份相全都，保证工伤职工医疗资料的真实性。 六、乙方应为工伤职工建立就医档案或微机文档。内容包括工伤职工姓名、单位、身份证号码、联系电话、伤病情、诊疗与费用支出状况等信息。住院诊疗者还应包括入院时间、出院时间、科别、床号等信息。乙方为工伤职工办理门诊挂号或住院登记手续时，应仔细核对其工伤证件，做到人、证、册（工伤职工就医手册）相符。工伤职工门诊治疗的挂号收据、各项检查结论单据及各种费用收据，乙方应加盖“工伤医疗”专用章。 七、乙方医师协作用人单位为受伤职工准时办理停工留薪期（停顿工作承受治疗的时间）审批，写明初步诊断、病情、