人民医院肿瘤科临床技术操作规范2023版.pdf

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1、肿瘤科临床技术操作规范2023 版人民医院医院资料仅供参考目录第 1 章化疗总论第一节适应证第二节禁忌证第三节操作方法及程序第四节注意事项第五节化疗药物剂量的调整第六节不良反应及防治第 2 章介入治疗操作规范第一节总论一、血管造影的常用材料和器械二、介入治疗常用的穿刺方法三、经动脉肿瘤化疗术四、经动脉肿瘤栓塞术五、经皮化疗泵留置术六、经皮血管腔内成形术七、肿瘤介入治疗的化疗药物选择第二节头颈部肿瘤介入治疗操作规范一、神经系统肿瘤的介入治疗二、鼻咽癌的介入治疗三、甲状腺癌的介入治疗第三节胸部及纵隔肿瘤介入治疗操作规范一、支气管动脉栓塞治疗咯血二、肺癌的支气管动脉化疗栓塞术三、肺癌消融治疗四、食管

2、癌的动脉灌注化疗五、乳腺癌的介入治疗第四节腹部肿瘤介入治疗操作规范一、肝动脉化疗和（或）栓塞治疗肝癌二、二、超选择性肝段或亚肝段化疗栓塞术三、肝癌化疗泵留置术四、肝癌消融治疗五、肝癌合并动静脉掇的介入治疗六、肝海绵状血管瘤的介入治疗七、肿瘤介入术后反应、并发症与处理（以肝癌为例）第五节盆腔肿瘤介入治疗操作规范一、结、直肠癌介入治疗二、妇科恶性肿瘤介入治疗三、子宫肌瘤介入治疗术第六节泌尿系统肿瘤经动脉介入治疗操作规范一、肾癌经动脉导管化疗栓塞术二、膀胱癌经动脉导管化疗术第七节骨骼系统肿瘤介入治疗操作规范一、骨与软组织恶性肿瘤经动脉介入治疗二、经皮椎体成形术（PVP）治疗椎体肿瘤第八节肿瘤所致并发

3、症介入治疗操作规范一、肝癌伴门脉高压的介入治疗二、肝癌引起下腔静脉阻塞的介入治疗三、气管狭窄的内支架成形术四、食管狭窄的内支架成形术五、胃、十二指肠狭窄的内支架介入治疗六、结、直肠狭窄内支架的介入治疗七、经皮经肝胆道内、外引流术第 1 章化疗总论第一节适应证（一）全身化疗1.造血组织恶性疾病白血病、淋巴瘤的主要治疗方法为化学治疗（化疗）,如急性淋巴细胞性白血病、急性粒细胞性白血病、霍奇金病、中高度恶性非霍奇金淋巴瘤等可能经化疗达到治愈和延长生存期。2.实体瘤（1）晚期实体瘤根 治性化疗：化疔可能治愈并延长生存期的实体瘤，如绒毛膜上皮瘤、睾丸肿瘤、神经母细胞瘤、小细胞肺癌、胚胎性横纹肌肉瘤和尤文

4、瘤。姑 息 性 化 疗：化疗不能治愈，但可能取得姑息疗效的程度，还可大致分为两类：可能缓解、延长或可能延长生存期的实体瘤，如乳腺癌、骨肉瘤、卵巢癌、大肠癌、鼻咽癌、子宫内膜癌等；化疗较不敏感的肿瘤，如非小细胞肺癌、消化道癌、头颈部癌、宫颈癌、恶性黑色素瘤等。（2）用于实体瘤的多学科治疗。根据肿瘤期别、类型、患者状况、器官功能等制定多学科治疗方案，也可称之为计划性综合治疗，要求局部结合全身治疗，目前化疗仍为最主要的全身治疗方法。（3）新辅助化疗，对象为局限性III期肿瘤，无远处转移者，化疗用以缩小病变范围，减少手术切除、放疗的范围，争取全部切除和根治性放疗，同时抑制、减少潜在于血道、淋巴道的微转

5、移、以求延氏生存期、推迟复发、转移。如乳腺癌、喉癌、骨肉瘤、软组织肉痛，近 年I I期非小细胞肺癌手术前新辅助治疗也渐达成共识的趋向。（4）辅助化疗，对象为手术、放疗后，针对杀灭可能存在的微转移，得到共识的有骨肉瘤、乳腺癌等，已证明可明显改善生存率及无病生存期。（二）其他途径化疗1.动脉内介入化疗主要适用于肿瘤较为局限，并希望提高局部药物浓度以提高疗效时，如原发性肝细胞癌或肝转移癌的肝动脉介入化疗和栓塞及某些肢体肿瘤的动脉灌注化疗。2.腔内化疗癌性心包、胸腔积液的晚期患者腔内治疗。3.鞘内化疗用于脑膜白血病或某些癌症伴有I 枢神经侵犯时。第二节禁忌证（-）全身衰竭或恶病质如Karnofsky评

6、分在40-5 0分 以 下（ECOG评 分 V 3分）时一般不宜采用全身化疗。（二）肝、肾、心、肺功能衰退严重衰退者不宜化疗，器官功能不全者须注意调整剂量并注意以下几点：1.明显黄疸或肝功能异常时不宜采用全身化疗化疗后如多次出现肝功能异常，应慎用全身化疗，但要仔细除外因肝转移所致的肝功能损害。2.肾功能不全者禁用顺销和大剂量甲氨蝶吟在老年患者即使肾功能仅轻度减退，顺销剂量也宜酌减或不选用。3.心功能失代偿时禁用化持心脏病患者慎用慈环类化疗药物，特别是多柔比 星（阿霉素）；较大剂量环磷酰胺、氟尿喀咤、三尖杉酯碱、喜树碱及紫杉醇类等也可引起心脏毒性。4.严重肺功能减退时禁用某些化疗药如博来霉素、丝

7、裂霉素、白消安和甲氨蝶（三）造血功能低下白细胞 3X 109/1.或血小板 80X 109/1.者，不宜化疗。（四）病情不允许者有感染、发 热（体 温 卷38.01）、大出血、失水、电解质或酸碱平衡失调者、贫血、营养障碍及血浆蛋白低下者及其他并发症的患者，有肾上腺皮质功能不全者，不宜化疗。（五）已知对某类化疗药物过敏者不宜用该类药物。（六）妊娠妊娠妇女禁用化疗，育龄患者化疗期间应避孕。第三节操作方法及程序化疗前1.化疗前首先要明确病理诊断原则上必须获得细胞学或组织学证据，而且影像学及临床资料应与病理学相符。白血病、多发性骨髓瘤及恶性组织细胞病必须得到血液学诊断，某些病种如原发性肝癌可依赖甲胎蛋

8、白测定和影像确诊。化疗药物一般不用作诊断性治疗，以免给患者造成不必要的伤害。2.化疗前逐应对肿痼进行分期分期标准参考诊治规范（绝大多数肿瘤已有一套分期系统）。美国癌症协会（AJCC）与国际抗癌协会（UICC）的TNM分期系统是目前国际使用最为广泛的对实体瘤进行分期的依据。3.必须确定是否具有化疗的适应证认真比较化疗可能的获益及其不良反应和风险，做出决策。4.制定具体治疗方案化疗前应据类型、病期等先制定出具体的多学科治疗方案，包括手术、化疗、放疗、生物治疗和中药等，5.掌握必备药学知识，以便正确实施化疗实施化疗的医生必须掌握抗肿瘤药物的药理作用、剂量、用法和其毒性反应（包括近期的和远期的），并严

9、格掌握其禁忌证和适应证。应尽量选用国内外认识较一致的方案。注意化疗药物的配伍、剂量、途径、方法、化疗周期及间期，不可任意增加、减少剂量。治疗中密切观察药物的效果和毒性，给予相应的处理。化疗药物的推荐用药剂量和方案是指毒性反应可耐受的情况下达到最佳治疗效果的剂量。较多数化疗药物是按体表面积计算用药剂量的。用药前应查阅药物使用说明书、医学文献中报道的药物推荐剂量、禁忌证、注意事项及毒性反应。6.化疗时间辅助化疗一般宜在手术后4周左右进行。7.化疗前对患者的体能状况进行评分评估患者一般状况常用的方法有Karnofsky评分和ECOG评分。对心、肝、肾、肺、骨髓等重要脏器功能进行评价。8.知请同意原则

10、对所拟定的化疗方案可能取得的治疗效果、不良反应及风险,应让患者或其家属（监护人）充分了解，并取得其知情同意。【二）化疔中1.实施肿瘤化疗时一定要同时给予支持治疗和对症治疗肿瘤化疗过程中可根据化疗药物种类选用相应的辅助用药以减轻化疔毒性，如应用烷化剂异环磷酰胺（IF。）和较高剂量环磷酰胺（CTX）会引起出血性膀胱炎，美司钠（mesna）是特异性的尿路保护药，可降低出血性膀胱炎的发生率。顺伯应用前应先予5-羟色胺受体拮抗药以降低恶心、呕吐的发生率和程度。大剂量甲氨蝶吟（MTX）化疗时选择亚叶酸钙（CF）,以减少毒性反应。2.定期检查血常规一般每周1 2次，一旦中性粒细胞和血小板计数低于“禁忌证”所

11、列数值时，应及时停止化疗，给予相应的处理并密切观察病情变化。化疗后如中性粒细胞计数V 1.0 X 1 0 9/1.者，应给予保护性隔离措施以避免感染；如中性粒细胞计数 0.5X 109/1.,有条件者可进入层流室监护。3.严密观察病飨和不良反应仔细观察，详尽记录化疗过程中任何不良反应（参 照W HO分级），并做出相应的处理。4.掌握停药指征并给予适当治疗化疗中根据所用药物及患者情况，可考虑以下几个方面作为停药的指征密切观察，根据情况及发展趋势给予适当的治疗或 抢 救（参 照W HO分级）。（1）呕吐频繁影响患者进食或出现水、电解质失衡时。（2）腹泻超过每日5次或有血性腹泻。（3）血白细胞低于3

12、 X 109/L,血小板低于（50 70）X 109/1.时有时发现血象锐减，虽未达到这一水平也应及时停药观察，以免发生严重骨髓抑制。（4）患者感染发热，体温超过381以 上 者（非肿瘤本身引起的发热）。（5）出现重要脏器的毒性如心肌损害、中毒性肝炎、中毒性肾炎或膀胱炎、化学性肺炎或纤维变。（三）化疗后化疗结束后应复查肿瘤病灶及有关指标评价化疗疗效，包括缓解率及不良反应发生率。有条件时并评价治疗后到治疗失败时间、治疗到疾病进展时间（TTP）、中位生存时间（MST）.年生存率、症状和生活质量，并进行长期随访，观察远期毒性。（四）抗肿痛药物的给药方法应按制剂的不同药物类型，严格按照药品说明书的规定

13、用药。1.口服给药严格执行用药规定。2.静脉给药外周静脉直接穿刺，先输液，以保证静脉通锡，将药液稀释后直接从输液针头的尾端注入，或可浅静脉或深静脉置管。应注意各种药物配制方法、药物浓度、规定输注时间及是否避光等。3.腔内注射主要用于癌性胸、腹水和心包积液。药物须稀释后给药，注药后协助患者更换体位，使药液扩散。4.动脉内给药应由介入治疗专科医师按病种及肿瘤部位插管注入选定的动脉。5.肌内注射需准备长针头做深部肌内注射，以利于药液的吸收。但许多化疗药物忌作肌内注射，须予以重视。第四节注意事项1.肿瘤化疗是一种专业性强的专科治疗，应在设有肿瘤专科的医院，由掌握化疗专科知识、有经验的专科医师密切监测下

14、进行。2.应让患者了解化疗可能取得的疗效及其不良反应和风险，并取得知情同意。第五节化疗药物剂量的调整（一）血液系统毒性反应化疗后骨髓抑制为最常见、最引入注意的毒性，可由此合并感染，甚至败血症、出血，有致命的威胁，但也不可因此而无原则地减量，这样既不能达到治疗作用，且仍具有毒性。如急性淋巴细胞白血病要求化疗后使全血细胞减少持续至少1周，否则不能缓解。这种情况下白细胞和血小板即使是4级毒性反应仍可接受，但不适用于实体瘤，剂量调整方法参见表1-2。表：根据骨髓抑制程度化疗药物剂量调整的标准（化 疗3周内）骨髓抑制程度白细胞粒细胞绝对计数血小板剂 量 调 整（）(XI09/1.)(X109l.)(X1

15、09l.)轻微3.51.5100100轻度3.03.51.2 1.575 10075中度2.5 3.01.01.2或50 7550重度2,51.0或（s）（S）主动脉造影206023腹腔动脉造影(20 25)6(40 60)142 1629(6 10)(3660)1/31217肠系膜上动脉造影74223 5 8(36 60)14（上升速度（X 4 0.6）1/2815动脉性门静脉造影742161/22430肠系膜下动脉造影41817(3-6)(9 18)1/21421脾动脉造影654110 6 10D(42 64)1/22030（上升速度0,4-0.6）肾动脉造影628245 7D1528IJ

16、14（上升速度0.4 0.6）1/2816（四）血箸造影的适应证及禁忌证血管造影是一种侵入性、带有一定创伤性的检查方法，存在一定的危险性,而且病变部位及性质的不同，血管造影的适应证及禁忌证亦不同。【适应证】1.血管本身病变，如原发性或继发性出血、血管狭窄、血栓形成、动脉瘤、动静脉瘦等。2.软组织或器官病变与血管病变的鉴别诊断。3.某些肿瘤手术前了解血供情况或与重要血管的关系。4.血管病变手术后随访。5.血管病变的介入放射学治疗。【禁忌证】1.碘过敏试验阳性或明显过敏体质。2.严重心、肝、肾功能衰竭。3.严重凝血功能障碍。4.恶性甲状腺功能亢进和多发性骨髓瘤。5.重度全身性感染或穿刺部位有炎症。

17、6.妊娠3个月以内者。（五）血管造影的术前准备1.术者准备（1）熟悉病史，详细了解各项实验室及辅助检查资料，特别注意肝、肾功能及出凝血时间。（2）向患者解释造影目的和造影过程可能出现的情况，解除患者的顾虑，取得患者的配合。（3）造影术前应向患者家属说明造影目的及可能出现的意外，包括造影术中和造影术后可能出现的并发症以及造影失败等，取得家属理解，并签手术协议书（4）根据临床具体要求，参考病变部位、性质和范围等有关资料，设计最佳造影方案。2.患者准备（1）造影术前为患者做必要的实验室检查和其他辅助检查（包括常规X线、CT、超声等检查）。（2）造影术前为患者做碘过敏试验。（3）穿刺部位皮肤剃去毛发，

18、清洗干净，减少局部感染机会。（4）造影术前4h禁食、水。（5）造影术前30min给予患者肌内注射地西泮10mg（必要时）。（六）造影剂变态反应、机制及处理作为理想的造影剂应具备如下特点：造影成分含量高；无生物活性；体内外稳定性好；具有无限的水溶性；黏稠度低；合成简单。1.造影剂分类（1）造影剂按分子结构分成离子型及非离子型两大类，再分成单体及二聚体，见表。表造影剂按分子结构分类型别结构造影剂种类离子型 单酸单体单酸二聚体非离子型 单体二聚体泛影葡胺，碘他拉葡胺等碘 克 沙 酸（ioxagl.ic acid）碘帕醇、碘海醇、碘普胺、碘美普尔碘曲仑、碘克沙醇（2）造影剂按渗透压分成三类：高渗（hy

19、per-osmol.ar）、低渗（l.ow-osmol.ar）和 等 渗（iso-osmol.ar）造影剂，见表。表造影剂按渗透压分类类别渗透压（常见造影剂300inmol./ml高渗约 1 500 离子型单体造影剂，如泛影葡胺低渗等渗5007 0 0 非离子型单体及离子型二聚体造影剂，如碘帕醇等约 300 非离子型二聚体造影剂，如碘曲仑2.造影剂变态反应（1）急性变态反应：造影剂变态反应的表现很多，较多见的表现按发生的概率由轻到重排列如下：恶心、热感、呕吐、瘙痒、尊麻疹、潮红、血管性疼痛、声音嘶哑、打喷嚏、咳嗽、胸痛、腹痛、心悸、面部水肿、寒 战（或颤抖）、呼吸困难、喉头水肿、支气管疸挛、血

20、压骤降、休克、惊厥、心跳停止、知觉丧失等。在儿童，发热及腹泻也是常见的表现。这些表现都在注射造影剂后30min内出现，称此为急性反应。（2）迟发变态反应：患者在造影结束后3 0 m m至7d（9 0%以上2d）,会出现头痛、潮红、瘙痒、恶心、头晕、乏力、腹痛、咽喉不适、寒战、胸部不适、呕吐、等麻疹、心悸、腮腺痛、嗜睡、咳嗽、臂痛、腰背痛、打喷嚏、颤抖、少尿等，称此为造影剂迟发反应。常见于非离子型造影剂，且多为一过性，除个 别 情 况（如严重呕吐、头晕及血尿）外不需治疗。迟发变态反应更多见于女性、青年及有造影剂变态反应史的患者，儿童也有发生。3.造影剂反应的危险因素有下列因素的患者更易发生造影剂

21、反应：肾 功能不全，造影剂本身可造成肾功能损害，肾功能不全使造影剂排泄减慢，毒性增加.糖尿病、多发性骨髓瘤和脱水，这些因素均可影响肾功能；哮喘及其他过敏史，这些患者具特异质，易发生特异质反应；造影剂过敏史；心肺疾病；中枢神经系统疾患，血-脑屏障破坏；高龄及1岁以下患者；冠状动脉、脑血管、心脏及肺动脉特殊部位造影。止 匕 外，肝硬化及肝功能损害患者由于肝脏解毒功能降低，较易出现造影剂反应，饥饿、低血糖者造影剂反应的发生率也较高。4.造影剂反应的预防（1）消除危险因素：对高危患者严格掌握造影适应证，如尽可能改善心肺功能及肝肾功能、控制糖尿病、纠正脱水和低血糖、造影前充分水化及对近期癫痼发作者给予静

22、脉注射地西泮5-10mg等。（2）预防性肾上腺皮质激素及抗组胺药：有造影剂反应者酯酶抑制素浓度明显低于无反应者，该抑制素有调节机体的凝血系统、补体系统、激肽系统及纤溶系统的功能，而使用大剂量类固醇可提高其浓度。如造影术前口服泼尼松（强的松）50mg,4/d,持 续3 d,造影前再加盐酸苯海拉明25s50mg肌内注射或静脉注射。由于造影剂变态反应与组胺释放有关，为此抗组胺药一直作为防治造影剂反应的药物在临床上广泛使用。如造影术前给予盐酸苯海拉明2 5-5 0m g肌内注射或静脉注射，再加用西咪替丁 300mg或雷尼替丁 50mg稀释至10ml静脉注射。所有这些造影术前预防用药只是可能减少或减轻造

23、影剂反应，而决不可过于轻信能完全防止其发生。为此，在临床实践中仍应高度警惕，对高危患者作必要的医疗保护。（3）尽可能使用非离子型造影剂：大量临床实践表明，非离子型造影剂反应的总发生率及重度反应的发生率均明显低于离子型造影剂，非离子型二聚体造影剂则安全性史高。为此，尽管价格昂贵，何从各方面综合考虑，如有条件应尽可能使用非离子型造影剂，尤其是特殊部位如冠状动脉、脑血管、心脏、肺动脉及四肢动脉造影等。非离子造影剂尽管安全性较高，但由于短时间内进入血液的药量非常大（1ml造影剂含500-760 mg药物），因此术前的碘过敏试验是必须的，即使碘过敏试验阴性也不可掉以轻心，因为临床上仍有使用非离子型造影剂

24、发生过敏，以致死亡的情况。（4）减少造影剂用量：研究表明造影剂反应中的物理-化学反应与所用造影剂量有明确的正比关系，减少不必要的用量可减少或减轻造影剂反应。为此，在每次造影术前均要做到心里有数，尽量避免出现因技水或操作因素所导致的造影失败或重复造影现象。当然，如确实因诊断所需，则应重复或再次造影,必要时采用几天后再造影的方法。对于疑难患者的选择性血管造影，有时先做非选择性造影明确血管的走行后再做选择性插管，反而可减少造影剂量及X线量。如肝癌患者首次介入时，先做腹主动脉造影，再行腹腔动脉和肝动脉造影，最后超选择人肿瘤供血动脉行栓塞或栓塞化疗（TAE/TACE）o（5）注意注射方式：不同的注射方式

25、其造影剂反应发生率也不同，应严格掌握不同造影检查的不同注射技术，以免增加发生率。5.造影剂反应的治疗由于目前尚无有效办法控制造影剂反应（尤其是中、重度反应）的发生，因此所有使用造影剂的科室均应备有急救用药。有关人员都要接受有关造影剂反应防治的培训，以便能更仔细观察，正确判断并及时处理。造影剂反应并无特殊治疔，电要是对症治疗，对造影剂引起的各类反应给予相应处理。需要强调的是轻度反应有可能是重度反应的先兆，因而如症状不明显也应处理。一旦发生中、重度反应，应立即静脉注射大剂量皮质激素如地塞 米 松20 m g,开通有效静脉输液通道并及时补充血容量。由于重要反应的处理常需要专科人员参加，为此应立即与有

26、关科室取得联系。常见造影剂重度反应的对症治疗（1）休克：去甲肾上腺素0.5-1 m g静脉注射或5 mg溶下生理盐水500m l静脉滴注，每分钟102 0滴，盐酸去氧肾上腺素（新福林）10 m g静脉注射或加到100ml生理盐水中静脉滴注。（2）惊厥：地西泮5-10 mg静脉注射，或异戊巴比妥0.3 0.5 mg静脉注射，或副醛12ml静脉注射或25m I肌内注射。（3）喉头及支气管痉挛：肾上腺素0.5-lm g皮下注射，或氨茶碱250 mg与葡萄糖注射液一起静脉注射，或异丙嗪25mg肌内注射。（4）喉头水肿：肾上腺素0.5lm g静咏注射，或异丙嗪25mg肌内注射。（5）肺水肿：肾上腺素0.

27、5lm g静脉注射。自从非离子型造影剂在临床上得到广泛应用后，造影剂反应率明显下降，程度也有所减轻。但鉴于目前离子型造影剂仍在大景应用的情况下，所有医务工作者尤其是介入治疗科的医技人员更应该熟悉造影剂反应的表现及处理方法。介入术前患者应支持治疗以使其尽可能处于较好的状态，如有糖尿病、腹水、少尿、低血糖等症状，则应尽量纠正。此外，应让患者知道介入治疗术中及术后的反应，以期能在心理上有足够的准备。同时更应比患者家属明确该治疗的反应及可能出现的并发症，以取得理解和支持，同时一定要进行术前签字。二、介入治疗常用的穿刺方法（）Seidinger 穿刺法【概述】1953年.Sel.dinger首先采用经皮

28、穿刺血管插管术，它取代了以前直接切开暴露血管穿刺的方法、该技术是在影像设备引导下采用穿刺针穿入血管后送入导丝，退出穿刺针并沿导丝送入导管至靶血管内，从而达到介入治疗的目的。该穿刺插管法操作简便、安全、并发症少。随着现代介入放射学技术的发展，它不仅应用于血管性介入诊断与治疗，而且已用于各种非血管性介入诊断和治疗。现以股动脉为例，介 绍Seidinger穿刺法。【适应证】见 本 节“一、（四）血管造影的适应证与禁忌证”。【禁忌证】见 本 节“一、（四）血管造影的适应证与禁忌证”。【木前准备】见 本 节“一、（五）血管造影的术前准备”。【操作方法及程序】1.常规消毒皮肤，并行局部麻醉（婴幼儿或不合作

29、的患者可行全身麻醉）。2.用尖刀刺开皮肤2 3m m,便于导管鞘通过皮肤。3.左手中、示指轻按于动脉搏动最强处，右手持穿刺针，进针方向与动脉呈同一轴向，与皮肤呈3 5 45,针尖斜面向上。4.穿刺针向动脉最强搏动点刺入，若刺中动脉，可见穿刺针随动脉搏动而跳动，其跳动方向与动脉的纵轴相一致。5.带芯穿刺针通常穿透血管肪后壁，拔出针芯，缓慢后退穿刺针，见有鲜红色血液从针尾喷出，则将穿刺针尾轻轻下压，即刻从针尾送入导丝。6.当导丝进入血管20 A 40 cm 后，拔出穿刺钎，左手伍迫穿刺点以便止血及固定导丝。7.使用导管鞘时，将导管鞘套在扩张器上并固定，边顺时针旋转边沿导丝送入血管腔内，然后退出扩张

30、器和导丝，从导管鞘侧臂的开关接头内注入肝素盐水。8.在透视的监视下，通过导丝的引导，将导管送入检查治疗部位。9.术毕拔管后，穿刺点压迫15min止血。（二）改良Seidinger穿刺法【适应证】见 本 节“一、（四）血管造影的适应证与禁忌证。【禁忌证】见 本 节“一、（四）血管造影的适应证与禁忌证。【术前准备】见 本 节“一、（五）血管造影的术前准备。【操作方法及程序】1974年有人对Seidinger技术进行了改良，它是以不带针芯的薄壁穿刺针直接经皮肤穿刺血管，当针尖穿过血管前壁，进入血管腔时，即有血液自针尾喷出，停止进针，然后插入导丝进行操作。改良穿刺法不穿透血管后壁，发生血肿等并发症的机

31、会大大减少，已被越来越多的人采用。（三）股动脉穿刺术股动、静脉较粗大，由此插管可以到达全身各部位的血管，为最常用的血管介入操作的入路。【适应证】见 本 节“一、（四）血管造影的适应证与禁忌证。【禁忌证】见 本 节“一、（四）血管造影的适应证与禁忌证。【术前准备】见 本 节“一、（五）血管造影的术前准备”。【操作方法及程序】股动脉是骼外动脉的延续，通过股三角，其内侧是股静脉，外侧是股神经。在腹股沟韧带处位置最表浅，搏动最强，且操作简单，拔管后易于压迫止血一是理想的穿刺点。经股动脉穿刺根据需要可选择逆行性及顺行性穿刺。1.逆行性穿刺逆行性穿刺的进针点选在股动脉搏动最强处的正下方，即腹股沟皮肤皱褶下

32、12cm,穿刺时左手中、示指轻按于股动脉搏动最强处，右手持针对准该点斜行平滑刺入。穿刺成功后，可见鲜红色动脉血自针尾喷出，即刻送入导丝。若送入导丝有阻力时，不可强行送入，应在透视下观察导丝走行，大多数情况是导丝在穿刺针前方盘曲或进入小的分支，此时应后退并旋转导丝进入。2.顺行性穿刺顺行性穿刺进针点在腹股沟韧带的上方约1 c m,针尖刺至腹股沟韧带稍下方的动脉搏动最强处；或在透视下将穿刺针对准股骨头顶缘，进针角度与身体成4 0 左右。顺行性插管导丝易进入股深动脉，若患者下肢取外展、外旋位，股浅动脉转至股深动脉的外侧，用5F以下的导管和“J”型导丝易成功。3.无搏动股动眯的穿刺在能动脉狭窄、闭塞或

33、肥胖、低血压患者，股动脉搏动不明显，则采取对侧股动脉穿刺法。如两侧均搏动不明显，则须采取盲穿、盲穿有以下几种方法：（1）触摸法：硬化的股动脉呈条索状，可以此为穿刺点。也可用细针穿刺股静脉后，向外移5mm行股动脉穿刺。（2）透视定位法：透视下以股骨头的内半部作为穿刺标志。（3）多普勒超声定位法：在超声引导下穿刺。（四）股静脉穿刺术【适应证】股静脉穿刺插管适用于骼静脉、肾静脉、腰静脉、肝静脉、腔静脉、肺动脉、右心腔、头臂静脉、甲状腺静脉等部位或脏器的造影及介入治疗。【禁忌证】见 本 节“一、（四）血管造影的适应址与禁忌证”。【术前准备】见本节“一、（五）血管造影的术前准备【操作方法及程序】股静脉穿

34、刺以股动脉为标志。进针点在股动脉搏动内侧0.5-1 c m 处。穿刺方法有两种：1.常规股静脉穿刺法 穿刺针刺入后，应缓慢退针以待静脉血流出，穿刺成功后，可见暗红色血液缓慢滴出。2.负压穿刺法静脉穿刺针接注射器，保持负压状态进针，穿入股静脉后可见血液流出，固定穿刺针，送入导丝即可。（五）锁骨下动、静脉穿刺术锁骨下动脉位置深，不易触摸，经锁骨下动、静脉穿刺多采取盲穿。1.锁骨下动跺穿刺术主要适用于动脉化疗药盒置入术，同时也可用于同侧椎动脉、冠状动脉、左心室及胸、腹主动脉及其分支的介入诊断及治疗。由 T锁骨下动脉位置较深，不易穿刺，并有造成血气胸和拔管后止血困难的可能，因此一般采用腋、肱动脉入路。

35、经锁骨下动脉穿刺可按体表标志或透视下骨性标志进行。（1）按体表标志进行穿刺：进针点选在左锁骨下窝内，即锁骨中外1/3交界处下方23 c m,针尖指向锁骨中点外上方，进针方向与冠状面夹角为20度-3 0 度与矢状面夹角为1 0-3 0 度，深度为45cm 根据患者体形可加以调整，消瘦者，夹角应调小；肥胖者，夹角应增大。（2）在透视定位下穿刺：在透视下将第1 肋环外缘的中点作为骨性标志，锁骨下动脉在该点0.5cm上下范围走行。针尖对准第1 肋环外缘的中点进行穿刺，（3）如果上述两种方法均不成功，可行股动脉插管，将导丝送入锁骨下动脉，根据导丝走行定位，然后向定位点穿刺；或透视下对准导丝穿刺。2.锁骨

36、下静脉穿刺术锁骨下静脉穿刺插管为常用静脉径路之一，有以下两种穿刺途径：（1）锁骨下进路：患者取仰卧位，头转向对侧，肩部垫高。进针点选在锁骨中点偏外1 c m 下 12 c m 处，针尖指向胸锁关节后上缘，进针角度与冠状面呈1 0 30 ,深度为4 s 5 cm。若未成功，可退至皮下，使针尖向喉结方向进针。穿刺针选用静脉穿刺针，针尾接上10ml注射器，负压进针，有暗红色血液流出时，则停止进针，自针尾送入导丝。由于胸膜向上延伸可越过第1肋 骨2 c m以上，因此进针不可过深，否则易刺破胸膜引起气胸。（2）锁骨上进路：体位同前，进针点选在胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨 上1cm处。在 用2 ml注射器

37、局麻时，用细针进行试探性穿刺，针尖指向胸锁关节，进针角度为30 40 ,进针深度为2 s 3 c m,边进针边回抽，回抽有静脉血，说明进入锁骨下静脉。然后持静脉穿刺针按试穿方位，负压进针，穿刺锁骨下静脉。（六）经颈动、静咏穿刺术1.颈总动脉穿刺术经颈动脉穿刺插管术一般用于头面部、颅内幕上病变和颈内、颈外动脉系统的血管性病变的介入操作。患者仰卧，肩部垫高，头略后仰。进针点一般选在胸锁乳突肌前缘、甲状软 骨 平 面 下2 c m处，进针方向朝向头侧，向其上的动脉搏动最强处穿刺。一般用5 m l注射器行局部浸润麻醉时按上述方法试穿颈动脉，边进针边回抽,见有鲜红色回血，即表明进入颈动脉，然后用静脉穿刺

38、针按试穿方向进行穿刺。2.颈内静脉穿刺术适用于腔静脉、肝静脉、右心腔、肺动脉等静脉支或器官病变的检查和介入治疗，以及经颈静脉肝内门-腔静脉内支架分流（TIPSS）等。穿刺途径有多种，以下介绍常用的两种途径：（1）患者平卧位，头转向对侧，颈部较短者，颈部垫高，使头部略后仰。以胸锁乳突肌锁骨附着点的中上1/3处为进针点，针尖指向同侧胸锁关节，与冠状面呈30,进针深度为24cm。（2）体位同前。找出右颈下部以锁骨、胸锁乳突肌胸骨头内缘和锁骨头外侧缘组成的三角形，进针点选在三角形的顶部。若解剖位置不明显，可于平卧后将头抬起，以显露胸锁乳突肌的轮廓。进针时针尖指向右侧乳头，针与冠状面呈30 a,进针深度

39、为3s4cm。在穿刺前行局部浸润麻醉时，以细针按上述方位做试探性穿刺，边进针边回抽，见有明显回血，回血呈暗红色，即表明已进入颈内静脉。再使用静脉穿刺针按试穿方向穿刺。（七）腋及肱动、静脉穿刺术1.腋、肱动脉穿刺术可用于同侧椎动脉、左心室、冠状动脉、升主动脉、胸主动脉和腹主动脉及其分支等的造影检查和介入治疗。但它不是常规入路，仅在各种原因导致不能经股动脉穿刺或需保留导管行持续性化疗时选用，腋动脉和肱动脉穿刺一般选左侧。腋动脉穿刺时，患者仰卧，穿刺侧上肢外展，暴露腋窝，在腋窝皮肤皱褶的外侧触摸动脉搏动点，并用左手中、示指将其固定，在其远侧2 cm为进针点，针尖指向腋尖，与 皮 肤 呈45 ,对准搏

40、动点最明显处穿刺。在穿刺过程中针尖可能会碰到臂丛神经，患者前臂出现针刺样疼痛，应向患者交代清楚。术后拔管后应小心压迫止血，避免形成血肿，肱动脉穿刺时上肢外展，掌心向上。进针点取肘窝上约2cm,肱二头肌内侧缘，针尖指向动脉搏动点，与皮肤呈20 3 0。2.腋、肱静林穿刺术腋和肱静脉穿刺点可选择左或右侧进路，进针点的选择与同名动脉相似，腋静脉在腋动脉内侧约1 cm处，肱静脉在肱动脉的外侧 约0.5cm处。三、经动脉肿瘤化疗术【概述】经动脉灌注化疗术（transcatheter arterial,chemoinfusion,TAC1）是采用介入方法。将导管经血管送达肿瘤供血动脉，注入药物进行治疗的一

41、种方法。其优势有：提高肿瘤局部药物浓度（是同等剂量静脉用药的数倍）直接杀灭肿瘤细胞；通过血液循环流经全身各器官，起到静脉化疗作用；降低外周血最大浓度以及浓度-时间曲线下面积（AUC）,减轻全身不良反应。目前该技术已被广泛应用于全身各部位肿瘤的治疗。【应用范围】对化疗药物敏感的实体瘤的姑息性治疗、术前辅助化疗及切除术后预防性化疗。【器材】基本器材：穿刺针、导管鞘、导丝、导管等。特殊器材：同轴导管、球囊导管、全植入式导管药盒系统、药物灌注泵等。【操作方法】采 用 Seidinger技术穿刺。X 线透视下将导管选择性插入靶动脉后造影，了解病变性质、大小、血供以及侧支循环等情况。然后进行必要的超选择插

42、管，即可行灌注化疗术。主要方式有：1.一次冲击性T A C I即在短时间（大约数十分钟）内将化疗药物注入靶动脉，然后撤管结束治疗。有以下几种方法：（1）改变药物载体：利用肿瘤组织对某些糖类、脂类特有亲和性，提高靶器官药物浓度和滞留时间。（2）动脉阻滞化疗：包括球囊导管阻塞法、动脉升压药物灌注法、可降解微球阻滞法。（3）高热化疗药物灌注。2 .长期药物灌注将导管长期留置靶动脉内，给予长期规律灌注化疗的一种方法。留置期间应定期用肝素冲洗导管并加肝素帽封管，以预防血栓形成，具体方法如下：（1）导管留置法：导管超选至靶动脉后，先 行 1 次冲击性TACK然后留置并在体外固定，再行规律灌注化疗。导管留置

43、时间一般为5-7d,最长可达12do（2）全植入式导管药盒系统：详见本节“第五”。【治疗原则】1.准确定位T A C I时，导管尽量超选择至病变供血动脉近端，以提高局部血药浓度、减少正常组织损伤。2.手法轻柔操作时，手法一定要轻柔，并注意导管头端形状与血管走行的一致性，以及管径“匹配”的问题，尤其在须多次TACI治疗的患者。否则损伤血管内膜，加之高浓度化疗药物作用，易使血管狭窄、甚至闭塞，给下次介入治疗增加困难。3.化疗药物选择方法（1）药物种类基本同静脉化疗，通常选择23 种化疗药物联合使用。（2）一次性冲击T A C I时，原则上选用细胞周期非特异性药物；细胞周期特异性药物不适用于TACI

44、的治疗。（3）原则上选择不需经体内代谢转化，而直接对肿瘤发挥作用的化疗药物。（4）药物剂量应根据患者一般状况、联合用药种类多少、药物之间毒性作用累加等情况而定。（5）可联合应用生物制剂，如干扰素、白细胞介素、肿瘤坏死因子、高聚金葡素等。【并发症及处理】除常规介入治疗的并发症外，尚可出现以下情况：1.血管狭窄和闭塞多见于长期化疗灌注的动脉。与留置导管长期刺激和化疗药物损害使动脉内膜增生有关。应避免导管留置于过细动眯、化疗药物浓度过高，并尽可能避免使用对内膜刺激过大的药物。2.化疗药物毒副作用骨髓抑制、肠道黏膜损害、胰腺炎、胆囊炎、脑和脊髓神经损伤、各器官功能损害（尤其心、肝、肾）等。避免方法：慎

45、重选择化疗药物，尽量采用超选择插管，药物稀释充分。一旦发生，积极对症处理。3.感染、留置管阻塞移位给予预防性抗生素消炎，定期冲洗留置管，留置管位置恰当，留置长度要留有余地以减少其张力，定期复查等。4.其他空腔脏器肿瘤坏死脱落、穿孔等。四、经动脉肿瘤栓塞术【概述】经动脉肿瘤栓塞术（transcatheter arterial.embol.ization TAE）是将栓塞剂经导管注入到肿瘤供血靶动脉，使靶动脉闭塞，从而达到治疗目的的一种方法。在肿瘤治疗中，常将化疗药物和栓塞剂混合在一起进行栓塞，称为栓塞化疗（transcathA eter arterial,chemoembol.ization,T

46、ACE）。其优势：一方面，栓塞肿瘤供血动脉，造成肿瘤组织缺血、缺氧坏死；另一方面，提高局部药物浓度,延长药物与肿瘤组织接触时间，疗效较单纯灌注化疗和单纯栓塞明显提高。【适应证】TAE用于肝癌、肾癌、胰腺癌、肺癌、盆腔恶性肿瘤等姑息性治疗和相对根治性治疗，肝血管瘤根治性治疗。TAE常用于肝癌、鼻咽癌、肺癌、肾癌、消化道及盆腔肿瘤大出血时栓塞止血和术前栓塞，亦可用于改变血流分布的保护性栓塞。【器材和栓塞材料】1.器 材 同TAQ。2.栓塞剂按其效应长短分为：短效，通常指在4 8 h以内吸收，如自体凝血块、自体组织等。中效，为48h至1个月，如明胶海绵。长效，永久性栓塞，如无水乙醇、聚乙烯醇、弹簧圈

47、、可脱离球囊、白及粉或微球等。3.栓塞效果取决于栓塞水平、栓塞程度、栓塞剂种类和数量、靶器官本身状态等。其中前两项影响最大，详述如下：（1）栓塞水平，栓塞所至靶血管闭塞部位，包括毛细血管床、小动脉、动脉较大主干、小静脉、动脉瘤栓塞。（2）栓塞程度：靶器官供血动脉被阻断的比例。4.血管再通是指被栓塞靶器官供血重新恢复的现象，多发生于术后4 8 h至数周内，主要由于被栓塞血管的再开通和（或）其他血管的供血（侧支供血、静脉供血等）。在临床工作中，必须根据靶器官的特点以及我们想要达到的目的，综合栓塞效果影响因素，来选择栓塞剂种类、大小、数量。5.特殊的栓塞剂一碘油其本身对正常血管栓塞常为一过性，主要因

48、黏滞性使其在毛细血管和血窦内短暂停留，当血流将其冲刷排空，栓塞作用即消失,以往多用作药物载体和示踪剂，很少单独作为栓塞剂使用。但 自 从1979年日本学者发现碘油可长期滞留于肝癌组织内，并结合化疗药物在肝癌诊断和治疗中取得良好效果后，即被国内外学者普遍使用，且广泛应用于各种良恶性肿瘤的治疗。【操作方法】基本操作方法和技巧同T AC I。因TAE（或T A C E）较T A C I的不良反应更多、更严重，故栓塞过程应更加慎重。具体如下：L明确的诊断和准确的定位要明确珍断病变性质、范围大小及血供情况，可结合术前影像学诊断及术中造影结果综合判断。2.靶动脉的超选择插管应尽可能避免非靶血管栓塞，这时同

49、轴导管技术尤显重要，在难以避免非靶血管栓塞情况下，应改用灌注化疗。3.慎重选择及释放栓塞剂释放方法有：(1)低压流控法：即“缓慢漂注”法，借助血液流动，尤其肿瘤有“优势供血”时，靠血流将栓塞剂携带至肿瘤血管床。(2)阻控法：用球囊导管或将导管头端嵌人靶血管，暂时中断血流，而后注入栓塞剂。(3)精确定位法：将栓塞剂精确放置于预定的血管局部，造成栓塞。总之，明确的诊断和准确的定位是栓塞基本原则；熟练轻柔的操作和多种方法的有机结合及灵活运用是栓塞成功的前提。【并发症及栓塞后综合征】除 TAI的并发症外，还有：1.栓塞后综合征为肿瘤组织缺血、坏死所致，反应轻重与栓塞程度、器官的敏感性和个体差异有关。表

50、现为疼痛、发热、恶心、呕吐等，给予积极对症处理即可。2.误栓主要与操作技术和经验有关，尽量避免。一旦发生，应给予积极措施，如给予吸氧、扩血管、激素等药物，尽量减少梗死程度及范围。五、经皮化疗泵留置术【概述】区域性灌注化疗是近几年来肿瘤化疗方面又一新进展，它为恶性肿瘤的化疗提供了简便、长期、高效、低毒的给药方法，近年来通过许多基础实验和临床研究已证明区域性化疗优于其他化疗。经皮化疗泵留置术是区域性灌注化疗的一种方法，对肿瘤复发的监测、预防和治疗都具有显著意义。经皮血管内化疗栗(port catheter system PCS)留置术是通过介入方法进行化疗泵植入，目前分为两种途径：经皮股动脉穿刺植