人身损害赔偿协议书通用文档.pdf

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1、人身损害赔偿协议书 人身损害赔偿协议书 1 甲方：乙方：依据中华人民共和国民法通则及相关司法解释，甲、乙双方就人身损害赔偿事宜，在平等自愿、协商一致基础上，本着人道主义和和谐社会等原则，自愿达成如下协议：一、乙方在住院治疗期间，甲方一直为其垫付医疗费及相关费用。甲方已经支付给乙方人民币约 元（大写：）甲乙双方经过协商确定，甲方自本协议签订之日起 日内向乙方另行支付人民币 元（大写：）。上述两项金额合计人民币约 元，是双方协商确定的甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费；误工费；护理费；交通费；住宿费；住院伙食补助费；营养费；残疾赔偿金；残疾辅助器具费；被抚养人生活费；后续的治疗费、康复费

2、、护理费；精神损害赔偿金等费用。二、本协议经甲乙双方签字后，乙方出现任何问题均与甲方无关。三、本协议经甲乙双方签字后，乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或单位主张任何权利，包括不得诉讼等，并不得做任何有损或影响甲方及甲方以外任何人或单位形象或利益的行为。四、乙方在收到甲方全部款项后，应向甲方出具收到该款项的收条。五、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可对乙方此损害负有过错或法律责任。六、乙方如违反本协议，则甲方有权要求乙方返还甲方支付的全部费用并承担全部费用 20%的违约金。七、本协议自甲乙双方签字按手印之日起生效。八、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等的法律效力。甲方（签

3、字）：乙方（签字）：年 月 日 年 月 日 人身损害赔偿协议书 2 甲方：甘肃景区管理委员会乙方：陈海，男，1963 年 4 月 12 日出生，汉族，住（略），系受害人陈之父。20年 10 月 3 日 16 时 26 分许，受害人陈在景区乘游船游玩时不幸落水，已下落不明达S 天，至今找寻不到尸体，已无生还可能，经双方协商一致，现就相关的事项，自愿达成协议如下：一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等合计人民币23 万元。二、付款时间及办法：三、保险费事项：四、工资事项：五、向法院申请宣告死亡事项：六、搜寻尸体事项：七、资料的提供事项：本

4、协议书一式份，双方各执一份，交有关部门若干份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。甲方：乙方：法定代表人：住所地：乙方：身份证号码：联系电话：年月日，乙方做什么事情对甲方造成什么伤害。现双方就乙方的人身损害赔偿事宜，在平等自愿、协商一致基础上，本着人道主义和和谐社会等原则，自愿达成如下协议：一、甲方向乙方共计补偿元（大写）该笔费用是双方协商确定的甲方补偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费等费用。二、本协议经甲乙双方签字后，乙方再出现任何问题均与甲方无关。乙方不得再因此事向甲方及甲方以外

5、的任何人或单位主张任何权利，包括不得诉讼。三、不得干扰甲方及甲方以外的任何人或单位的正常生产经营等，并不得做出任何有损或影响甲方及甲方以外任何人或单位形象或利益的行为。四、乙方在收到甲方全部款项后，应向甲方出具收到该款项的收条。五、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可对乙方此损害负有过错或法律责任。六、本协议自甲乙双方签字按手印之日起生效。七、本协议式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等的法律效力。甲方（签字）：乙方（签字）：年月日年月日 人身损害赔偿协议书 4 甲方：刘某、张 乙方：娄某 身份证号：为了解决赔偿事宜，根据相关法律、法规等之规定，现双方本着平等协商、自愿达成协议如下：人身损害

6、赔偿协议书 3 甲方：一、甲方为乙方运输人员。于 20 xx 年 2 月 23 日，甲方在乙方的货物地（位于新乡市新乡县朗公庙镇大泉村）尚未开始运输时，鸭蛋突然摔落，致鸭蛋部分受损。后经双方抢救，但现在民造成损失和已经花费各项费用 余元人民币（大写）。此费用由甲方承担。二、乙方同意对于 20 xx 年 2 月 28 日之后的费用由自己全部负责。三、甲乙双方一致同意：由甲方一次性赔偿乙方各项费用等共计人民币 元整;该款于本协议签订之日起 日内一次性付清。四、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字后生效，任何一方均不得以任何理由翻悔。本协议一式

7、三份，双方各持 甲 方：乙 方：人身损害赔偿协议书 5 甲 方(受害人或者其亲属)：乙 方(驾驶人或者其亲属)：年 月 日 时 分许，乙方 驾驶 车牌号为 的 车 行驶至 县 路 居民区附近时，不慎与甲方的 发生交通事故，致 当场出现人身损害，财产受到相应损失。甲、乙、双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计 万元(小写：元)整。二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责处理解决。三、本协议签订后，为方

8、便乙方进行保险理赔，甲、乙均同意互相配合就本事故的赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙丙两方承担。四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金 元，剩余款项 元，乙方应于法院出具判决书之日全部付清。五、丙方为乙方提供保证担保，若乙方不能按时支付上述赔偿款项，则由丙方代为支付。丙方代乙方支付赔偿款项后，有权向乙方追偿。六、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司-法-部门追究路甲友的任何责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。七、甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车

9、辆保险的赔付，由乙方和丙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方和丙方所有。八、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方其他损失，则由甲方承担全部责任。九、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。十、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。十一、本协议一式四份，自方签字后生效，甲、乙方各执一份，交警部门各留存一份，具同等法律效力。甲方：乙方：年 月 日 人身损害赔偿协议书 6 甲方：景区管理委员会乙方：，男，年月日出生，汉族，住(略)，系受害人之父。年月日时分许，受害人在景

10、区乘游船游玩时不幸落水，已下落不明达天，至今找寻不到尸体，已无生还可能，经双方协商一致，现就相关的事项，自愿达成协议如下：一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等合计人民币万元。二、付款时间及办法：三、保险费事项：四、工资事项：五、向法院申请宣告死亡事项：六、搜寻尸体事项：七、资料的 提供事项：本协议书一式份，双方各执一份，交有关部门若干份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。甲方：乙方：时间：人身损害赔偿协议书 7 甲方:_，男，汉族，_年_月_日出生，_村民，*号：_。乙方:_，女

11、，汉族，_年_月_日出生，_村村民，*号：_。甲方和乙方是邻居。20_年_月_日，乙方到甲方申板孩家串门，甲方喂养的狗将乙方咬伤，事后甲方将乙方送往县人民医院救治，经医院治疗后，乙方于 20_年_月_日康复出院。住院期间甲方支付了全部医疗费用包括狂犬疫苗免疫程序以及免疫球蛋白注射，乙方没有承担任何医疗费。因甲、乙双方是邻居，甲方因自家的狗将乙方咬伤，且事后甲方积极主动将乙方送往医院救治，并且支付了全部医疗费用。现甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的情况下就乙方李晚娥受伤赔偿一事达成以下协议:一、本次事故造成乙方受伤的医疗费用全部由甲方承担甲方已经全部支付。二、甲方除已经支付的医疗费用外，另外再支

12、付乙方壹万肆仟元整14000.00 元人民币作为对乙方的全部赔偿。甲方支付乙方的壹万肆仟元赔偿金包括但不限于以下赔偿项目:误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、后续治疗费等。三、甲、乙双方就本次事故达成赔偿协议并签字，甲方支付乙方壹万肆仟元赔偿后，本次意外伤害事故处理就此终结，双方以后不得因此事再起任何纠纷。乙方保证以后不得因此事再追究甲方申板孩任何责任，并放弃对甲方诉讼的权利。四、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等的法律效力。协议自双方签字之日起生效。甲方签字：_ _年_月_日乙方签字：_ _年_月_日见证人签字：_ _年_月_日 人身

13、损害赔偿协议书 8 甲方：姓名：性别：民族：年龄：身份证号码：乙方：姓名：性别：民族：年龄：身份证号码：甲方在年月日委托乙方拉货，双方约定由乙方负责装卸货并自备车辆。由于乙方的过错，在拉货的过程中发生事故并致使乙方本人受伤。乙方受伤后，甲方立即将乙方送往医院救治，并垫付了治疗费用。现甲、乙双方本着公平公正、互谅互让、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：一、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实的意思表示，符合公平合理的原则；二、由于事故的发生系因乙方的过错所致，因此依法应当由乙方自己承担相应的责任，甲方基于人道主义，愿意向乙方支付人民币5000 元（大写：伍仟元整）作为补偿，在经济上

14、对乙方进行帮助；三、乙方收到甲方的补偿款后，不得再以任何理由、任何形式向甲方主张任何费用。乙方承诺不再以任何形式（包括但不限于起诉）、任何理由就与本次事故有关事宜向甲方主张任何其他费用或要求甲方承担任何责任；四、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对本次事故的发生乃至乙方受伤负有过错或承担法律责任；五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。甲方签字：乙方签字：年月日年月日 人身损害赔偿协议书 9 甲方：，性别，民族，出生年月，职业，身份证号：户口所在地：，联系电话：。乙方：，性别，民族，出生年月，职业，身份证号：户口所在地：，联系电话：。(如一方为企事业应写明企事

15、业单位名称、地址、法定代表人 依据中华人民共和国民法通则及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：一、本协议签订后 日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币 元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。五、甲方如违反本协议，则乙方

16、有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。甲方：乙方：见证人：年 月 日 人身损害赔偿协议书 10 甲方：_(受害人亲属)乙方：_ 丙方：_ _年_月_日_时_分许，乙方的亲属_驾驶中型客车(车牌号为)行驶至_县_路_居民区附近时，不慎与甲方的亲属_发生交通事故，致_当场死亡。甲、乙、丙三方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：一、乙方自愿一次性赔偿甲方丧葬费、死亡赔偿金、生前被抚养人的生活、鉴定费、停尸费、验尸费、精神损失费等各项费用共计_万元(小写：_元)整。二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方、丙方的其他一切权利，不再要求乙方

17、、丙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责处理解决。三、本协议签订后，为方便乙方、丙方进行保险理赔，甲、乙、丙三方均同意就本事故的赔偿事宜通过诉讼的方式由法院出具调解书，但法院调解的赔偿数额若与本协议不一致，三方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金_元，剩余款项_元，乙方应于法院出具判决书之日全部付清。五、丙方为乙方提供保证担保，若乙方不能按时支付上述赔偿款项，则由丙方代为支付。丙方代乙方支付赔偿款项后，有权向乙方追偿。六、甲方对路 XX 的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究路甲友的任何

18、行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。七、甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由丙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归丙方所有。八、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方、丙方主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方或丙方其他损失，则由甲方承担全部责任。九、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。十、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。十一、本协议一式四份，自三方签字后生效，甲、乙、丙

19、三方各执一份，交警部门各留存一份，具同等法律效力。甲方：_ 乙方：_ 丙方：_ _年_月_日 人身损害赔偿协议书 11 甲方：姓名：_ 性别：_ 民族：_ 年龄：_ 身份证号码：_ 乙方：姓名：_ 性别：_ 民族：_ 年龄：_ 身份证号码：_ 乙方于_年_月_日在重庆泽学一生餐饮管理有限公司旗下品牌_店吃饭期间因店内员工操控失误导致大腿被烫伤。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并支付乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：一、自乙方受伤之日起截止本

20、协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 _元（大写：人民币_），已由甲方全部支付给乙方；本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），共计人民币 _元（大写：_）；由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额；或与法定数额有所出入，此为乙方自愿对其合法权利进行的适当处分，即乙方自愿放弃其他权利。四、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配

21、、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用；乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。五、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级，乙方自愿表示放弃伤残等级鉴定，甲方所赔付的“一次性补助金”已经包括乙方可能达到伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。六、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式（包括但不限于起诉、仲裁等方式）、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。七、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。八、本协议经双方签字，甲方按照本协议支付完本协议约定的赔付款项时，甲乙双方所有的

22、权利义务完全终止，双方不再具有任何法律关系和权利义务关系。本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。甲方签字：_乙方签字：_ 日期：_年_月_日日期：_年_月_日 签约地点：_ _ 签约地点：_ 人身损害赔偿协议书 12 甲方：XXXX 景区管理委员会 乙方：XXX，男，XXXX 年 XX 月 XX 日出生，汉族，住（略），系受害人XXX 之父。XXXX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分许，受害人 XXX 在 XX 景区乘游船游玩时不幸落水，已下落不明达X 天，至今找寻不到尸体，已无生还可能，经双方协商一致，现就相关的事项，自愿达成协议如下：一、甲方愿一次性

23、赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等合计人民币XX 万元。二、付款时间及办法：三、保险费事项：四、工资事项：五、向法院申请宣告死亡事项：六、搜寻尸体事项：七、资料的提供事项：本协议书一式 X 份，双方各执一份，交有关部门若干份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。甲方：乙方：时间：人身损害赔偿协议书 13 甲方：李*身份证号：乙方：张*身份证号：4 月 10 日 9 时 40 分，高 A 驾驶冀 J60866 冀 JD071 挂重型半挂牵引车在海防公路与张A 驾驶的冀 JF8113 号轻型普通货车

24、相撞，造成两车损坏、张A 死亡、冀 J60866 冀 JD071 挂重型半挂牵引车乘车人马某某和冀JF8113 号轻型普通货车乘车人张 C 受伤的交通事故。经调解，甲、乙双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下人身损害赔偿协议书：一、高 A 的雇主李 A 向死者张 A 的近亲属张 B(死者张 A 的父亲)、胡 A(死者张 A 的母亲)、张 C(死者张 A 的妻子)、张 D(死者张 A 的儿子)、张展优(死者张A 的女儿)赔偿张 A 的死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神抚慰金、车辆损失等，和赔偿张淑芬的医疗费、误工费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金等共计42 万元(大写：

25、肆拾贰万元整)。其中，医疗费已经由李 A 支付了 9 万元，所以，李A 再支付 33 万元(大写：叁拾叁万元)即可。二、赔偿金支付后双方再无任何纠纷，死者张A 及其家属一方不再追究对方任何责任。乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何补偿事宜，此事一次性终结，双方别无纠葛。三、乙方收取上述费用后，本协议乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。在甲方向保险公司理赔时，乙方配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供，视为乙方已完成提供全部证据的责任，甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。四、鉴于甲方的态度诚恳，已对乙方谅

26、解，乙方保证不再追究甲方的任何责任(包括民事、刑事等)，乙方对甲方表示宽容和谅解，并请求公安机关、检察机关、人民法院不再追究甲方及相关人员的相关刑事责任，也不再采取上访及其他过激等行为。五、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定，是各方真实意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。六、甲乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔，甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任，本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。如有反悔，甲方除收回已支付的精神损害抚慰金外，还应向对方支付违约金 50000.00 元。七、本案所发生的诉讼费用(保全费 20 xx.00 元、诉讼费

27、 9030.00 元)由甲方在本协议签订时一并给支付给乙方。八、本协议自双方签字并按手印后生效。九、本人身损害赔偿协议书一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方(签字)：年 月 日 乙方(签字)：年 月 日 人身损害赔偿协议书 14 甲方：性别身份证号：户口所在地：联系电话：乙方：性别身份证号：户口所在地：联系电话：事实概述：依据民法典及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：一、本协议签订后日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、等其他各类费用共计人民币元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法

28、律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。六、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。七、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。甲方（签字）：乙方（签字）：年月日 年月日 人身损害赔偿协议书 15 甲方：地址：法定代表人：乙方：乙方家属代表：年 月 日，甲方(是甲方而甲方负责人或水利维修中心)为照顾乙方做些零活，让乙方将甲方位于处的变压器架子进行

29、油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方 元费用。乙方接受甲方零活后进行承揽施工。施工的第二日，即11 月 10 日，乙方因一时大意，在没有拉闸停电的情况下即开始涮漆，结果不幸被高压电击伤，造成右上股、躯干、双下肢可见总面积约 15%被烧伤。乙方受伤后被其亲属送往兴义市人民医院抢救治疗。经医院确诊：1、高压电烧伤 15%，全身多处。2、心肌损伤(详见病历)。乙方住院期间，甲方考虑到乙方是因给甲方涮漆而受伤，虽然是包工包料，乙方是在承揽施工中受伤，但因乙方经济困难，甲方为乙方支付了相关医疗、生活等费用，共计 元。乙方病情目前已基本稳定，可以出院。现乙方多次向甲方提出，希望甲方能够一次性给

30、予乙方经济赔偿，其家属代表也一再要求进行一次性了断。甲方虽然从法律上已向乙方及家属代表作了解释，乙方受伤是其在承揽施工中受伤，但为了化解矛盾，以人为本，甲方同意按乙方及家属代表的请求，一次性给予乙方经济赔偿。现甲乙双方根据中华人民共和国民法通则、合同法等相关法律规定，达成如下协议，由双方共同遵守：一、甲乙双方及乙方家属代表对上述事实均无异议。二、乙方在住院期间产生的医疗费用 元、生活费 元，共计 元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返还。三、本协议签订生效并经公证后，甲方在乙方出院时再一次性赔偿乙方 元，该经济赔偿比照最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释的相关规定，包括

31、住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、后续医疗费、误工费、交通费等相关费用，其中伤残赔偿金按乙方已作的一级伤残鉴定标准为计算标准。四、乙方及乙方家属代表承诺：1、在接受甲方的一次性经济赔偿后，无论伤情或伤残等级如何，乙方及乙方家属代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方负责人及水利维修中心提出任何经济赔偿或经济补偿等要求;2、在接受甲方一次性经济赔偿后，无论甲方一次性赔偿的费用是否足够支付乙方医疗、伤残、后续治疗等相关费用，乙方及乙方家属代表都不会再向人民法院提起诉讼、或向劳动行政主管部门申请工伤认定、或向劳动争议仲裁委员会申请劳动争议仲裁;3、乙方接受甲方一次性经济赔偿后，乙方需

32、保管使用好一次性经济赔偿费用，乙方家属代表及其他人不得占有或占用该笔费用，如果因乙方或乙方家属代表的原因导致一次性经济赔偿费用丢失或被侵占等，与甲方无关;4、乙方家属代表需认真照顾好乙方，尽量让乙方安心养伤。乙方接受甲方的一次性经济赔偿后，不论出现任何异常情况，包括伤情、健康状况等恶化甚至死亡，乙方或乙方家属代表均不得再以任何理由向甲方及甲方负责人及水利维修中心提出承担任何责任的要求。五、本协议经甲方签字盖章，乙方签字按手印后生效，乙方家属代表作为承诺人兼见证人在本协议书上签字按手印，家属代表不签字按手印不影响本协议书的生效和具有的法律效力。六、违约责任：甲方与乙方及乙方家属代表任何一方不遵守上述条款的约定，需向对方承担违约责任：1、甲方违约责任：甲方若不按约定将经济赔偿一次性支付乙方，甲方对此需向乙方承担违约金 10 万元。2、乙方在本协议生效后又拒不接受该协议，需向甲方承担违约金 10 万元;在接受乙方一次性经济赔偿后，又违反其“乙方承诺”任何一项或任何一项中的某一种情况，需向甲方承担违约金 10 万元。七、乙方接受甲方一次性经济赔偿金后，甲方对乙方及乙方抚养人即不再承担任何责任和义务。八、甲乙双方同意对本协议进行公证。九、本协议一式四份，甲方两份，乙方一份，交公证部门一份。甲方：乙方：协议签订地点：协议签订时间：