心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目源文件交接记录表.docx
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心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目源文件交接记录表项目单位编号：_ 项目单位名称：_源文件名称：知情同意书 超声图像 化验单若源文件为知情同意书，请填写以下信息知情同意书数量：最后一次签署知情同意书的日期：_年_月_日若源文件为超声图像，请填写以下信息移动硬盘数量：心脏超声数量：颈动脉超声数量：本次转运图像中，最后一次超声检查的日期：_年_月_日若源文件为化验单，请填写以下信息血生化检查的化验单数量：糖化血红蛋白的化验单数量：尿常规检测的化验单数量：本次转运化验单中，最后一次检查的日期：_年_月_日医生签名：_ 日期：_
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