难治性气胸的诊断和治疗.ppt

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1、难治性气胸的诊断和治疗 l BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax（2003）l 英国胸科协会2003年自发性气胸诊断治疗指南定 义Pneumothorax is defined as air in the pleural space-that is,between the lung and the chest wall.气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态称气胸。2023/7/13 42023/7/13 5分类l 外伤性(或医源性)气胸：由外伤、针刺治疗等引起的气胸称为外伤性(或医源性)气胸。l 自发性气胸：

2、因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，肺及支气管内空气进入胸膜腔，称为自发性气胸。自发性气胸l 原发性气胸（或特发性气胸）：指无明确病因，平素身体健康，肺部常规X 线检查未发现明显病变者所发生的气胸。l 继发性气胸：存在各种可能合并气胸的肺部疾病者所发生的气胸。病因和发病机制l 原发性气胸：好发于30-40 岁、体型瘦长男性。发病机制不清楚，认为系胸膜下肺大疱或微小疱破裂所致。身高和吸烟是两个独立的危险因素B。病因和发病机制l 继发性气胸：此病发生机制是在原有肺部疾病的基础上形成肺气肿、肺大疱或直接胸膜损伤所致。常见COPD 和肺结核，其次见于支气管哮喘

3、、肺癌、肺囊性纤维化等。临床类型l 闭合性气胸l 交通性气胸l 张力性气胸闭合性（单纯性）气胸气胸发生后破损的脏层胸膜随着肺萎陷而闭合，自行封闭，呼气与吸气时均无气体进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复升。2023/7/13 11张力性（高压性）气胸破裂口形成单向活瓣或活塞作用，吸气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出，胸膜腔内压持续升高，抽气后压力暂下降而又很快复升。2023/7/13 12开放性（交通性）气胸破裂口较大，吸气与呼气时空气可自由进出胸膜腔，抽气后压力无变化。2023/7/13 13临床症状l 诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等。l 症状的轻重与气胸的类型

4、有关、与肺功 能状态有关、与年龄有关。无症状：气胸量小的原发性气胸 典型症状：胸痛、气短、咳嗽 危重症状：呼吸、循环衰竭 气胸量小、症状重：见于COPD2023/7/13 14l 少量气胸无体征l 典型体征视诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸动 度减弱。触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱或 消失、气管移位。叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清、肺肝界 叩不出。听诊：患侧呼吸音减弱或消失2023/7/13 15 The clinical history is not a reliable indicator of pneumoth-orax size.C患者的症状、病史不能很好的反应出气胸的多少。2

5、023/7/13 16影像学评估l Expiratory chest radiographs B 呼气相胸片不再推荐为气胸的常规诊断方法。2023/7/13 17影像学评估l CT scanning C 当存在严重、复杂的肺大泡或外科性气肿使胸部X 片鉴别困难，或气胸导管引流后怀疑导管移位的，才推荐进行CT 扫描。2023/7/13 18影像学评估plain chest radiography(PA)是目前诊断气胸最经济、可靠的方法。能显示肺被压缩的程度、有无纵隔移位、胸腔积液及胸膜粘连。2023/7/13 19 典型气胸的X 线为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺组织、阴影以外为无肺

6、纹理的胸腔气体。小量气胸：气体仅局限于肺尖部 液 气 胸：液平面 纵隔气肿：纵隔旁透光带 局限性气胸2023/7/13 202023/7/13 212023/7/13 222023/7/13 23 CT scanningCT 诊断气胸的敏感性明显高于X 光片，能发现少量气胸或包裹性、局限性气胸。对于患严重肺部疾病、大量肺大泡的患者，CT 的诊断优势更为明显。其敏感性几乎达100%。2023/7/13 242023/7/13 252010急诊基地培训非张力性气胸与张力性气胸非张力性气胸与张力性气胸2023/7/13 272023/7/13 32气胸量的评估 过去对气胸量的估计往往存在过低估计的倾

7、向。在新的指南中对气胸量进行了重新分类：将肺边缘到胸廓的距离大于2cm 的定为大量。2cm 的定为少量。2023/7/13 33l 气胸带/同侧膈面法 采用kircher 方法计算，具体方法如下：在气胸侧，以脊柱中点至胸壁内缘为基准范围（为整个一侧肺野），当肺野外侧受压至上述范围之1/4 时，肺组织大约受压35%；当受压至1/3 时，肺组织受压50%；当受压1/2 时，肺组织受压65%；当受压至2/3 时，肺组织受压80%；而当肺组织全部被压缩至肺门，呈软组织密度时，肺组织受压约为95%。2023/7/13 34l 新指南计算方法 气胸压缩比例（B3-A3）/B3AB2023/7/13 35鉴

8、别诊断l 支气管哮喘与阻塞性肺气肿l 急性心肌梗死l 急性肺栓塞l 肺大疱l 其他：消化性潰疡、胸膜炎、膈疝2023/7/13 36治疗治疗目的：促进患侧肺复张、消除病因及减 少复发。治疗具体措施：内科保守、胸腔排气、外科 手术。治疗原则：排气缓解症状、预防和治疗并发 症、防止和减少复发2023/7/13 37一般治疗q 卧床休息q 吸氧q 对症：止痛、镇静、镇咳q 抗感染、抗结核q 观察2023/7/13 38排气疗法 胸腔穿刺排气 紧急排气方法 胸腔闭式水封瓶引流 胸腔闭式引流+负压吸引 2010急诊基地培训胸腔闭式引流2023/7/13 40观察l 对于没有明显呼吸困难症状的少量闭合性气

9、胸可以选择单纯观察治疗。Bl 对于没有呼吸困难的少量原发性气胸（2cm）可以考虑出院观察，但要及时门诊随诊。对于这些患者应该给予清晰的书面建议：当出现进行性呼吸困难立即再就诊（chest radiograph after 2 weeks）。B（注意环境等实际情况）2023/7/13 41 l 如果气胸患者需要入院观察过夜，应该给予高流量吸氧（10L/min），但对于患有COPD 的患者其对高浓度氧气较敏感，应更加注意高流量吸氧的副作用。Bl 对于存在呼吸困难的气胸患者，无论其胸片上气胸体积是多还是少，在没有治疗的情况下均不能离院。C2023/7/13 42症状轻微的原发性气胸l 对于少量闭合性

10、、症状轻微的原发性气胸建议单纯观察治疗。l 症状轻微的原发性气胸不需要住院。离院前必须强调如有呼吸困难进行性加重，应立即直接返回医院。l 7080%的少于15%的气胸患者没有持续的漏气，而单纯观察治疗的患者再发气胸的可能性也较安置闭式引流治疗的患者低。2023/7/13 43 症状轻微的继发性气胸l 建议都要入院治疗。l 只有对气胸带小于1cm 或单纯肺尖气胸而无明显症状的患者可以采取单纯观察治疗。l 上述情况以外的继发性气胸，即使症状轻微也建议进行积极干预，包括抽气或闭式引流等。2023/7/13 44症状明显的气胸（原发、继发）l 建议都入院治疗，单纯观察不适合。l 积极采取干预措施（抽气

11、、闭式引流）。l 给予高流量的吸氧（10L/分）。l 气胸每天吸收约1.251.8%（平均 1.5%），高流量吸氧后吸收速度会增加4-6 倍。2023/7/13 45单纯抽气治疗l 单纯抽气治疗是所有需要进一步处理的原发性气胸首选方法。A 2023/7/13 46l 单纯抽气治疗继发性气胸成功的可能性较小。因此只有年龄小于50岁、仅有轻微呼吸困难的少量继发性气胸患者（2cm），才推荐单纯抽气为初始治疗方案。Bl 即使单纯抽气治疗有效的继发性气胸患者，仍应入院观察至少24小时，以便再必要的时侯迅速进行闭式引流术。C2023/7/13 47l 大量的继发性气胸(2 cm),尤其是年龄超过50岁的患

12、者，应充分考虑到单纯抽气治疗很难有效和复发可能性高的危险，因此置管引流才是最恰当的初始治疗方法。l 单纯抽气治疗的原发性气胸患者必须观察到临床症状已经稳定后才能离院。而单纯抽气治疗成功的继发性气胸患者应该观察24h 并确定未复发后才能离院。C2023/7/13 48Intercostal tube drainagel 任何单纯抽气或导管抽气引流治疗控制症状不佳的患者均应进行肋间置管引流术。B2023/7/13 49l 对继发性气胸患者，都推荐进行胸腔闭式引流术，除非患者无呼吸困难症状并且气胸量非常小(1 cm 或仅肺尖气胸）。Bl 闭式引流管内还有气体溢出时不能夹管。Bl 即使胸管内没有气体溢

13、出了通常也不需夹闭引流管。B2023/7/13 50l 引流管拔管前是否需要夹管观察目前尚无统一的意见。l 有部分人认为拔管前夹管数小时再复查胸片常能发现是否还存在细小的尚未愈合的破口，以减少再置管的可能。因此指南对夹管并不绝对反对。2023/7/13 51l 夹闭引流管必须在呼吸科或胸外科医生的监督下进行，并且患者应当住进专科病房由经验丰富的专科护士管理，患者也不能随意离开病房。C l 如果患者在夹管过程中出现呼吸困难或进行性皮下气肿，必须立即开放引流管并寻求诊治方案。C2023/7/13 52 肋间插管引流并发症l 邻近的重要器官损伤（如心、肺、大血管）。l 胸腔感染，建议预防性使用抗生素

14、。l 皮下气肿。2023/7/13 53引流管大小l 对于气胸来说没有证据证明较大的引流管(2024 F)比小的(1014 F)更有效。尽管当存在持续漏气的时侯用较大的管子替代小引流管很必要，但首先使用较大引流管(2024 F)仍不推荐。B2023/7/13 54 转给呼吸专科医生l 治疗48小时后效果不佳的气胸患者（如肺复张不良或持续漏气），应转诊至呼吸科专科医生。Cl 这类患者通常需要联合其它引流方式的持续胸腔闭式引流（如加用负压吸引、调整引流管位置），并请胸外科医生会诊。2023/7/13 55 胸腔引流负压吸引l 胸腔闭式引流负压吸引不应在安置引流管后立即使用，而应治疗48小时后仍有持

15、续漏气或肺复张不良时才加用。B2023/7/13 56l 推荐采用高流量（15 to 20L/min）低压力(10 to 20 cm H2O)的负压吸引装置来吸引。Cl 加用负压吸引的患者应该住进呼吸专科病房，由呼吸科专科医生和护士治疗。C难治性气胸l 继发性自发性气胸（SSP）经肋间引流7天后仍持续漏气，或原发性自发性气胸（PSP）经肋间引流14天后仍持续漏气。l 推荐的持续漏气（难治性气胸）治疗措施包括内科胸膜硬化治疗、微创技术、外科胸膜硬化术、外科胸膜磨损硬化术、开胸手术、V ATS 等。l 在上述方法中，开胸手术后复发率最低，V ATS 由于创伤较小而被SEPAR 推荐作为首选外科干预

16、手段。l 许多患者由于有严重基础疾病、全身情况差等原因而无法接受V ATS 和胸部手术，部分患者由于个人意愿或经济原因而不接受V ATS。基于上述现状，临床工作者探索了一种较为安全的支气管镜介入技术，即SBO（选择性支气管封堵术）。2023/7/13 59化学胸膜固定术l 化学胸膜固定术对难于控制的或反复发作的气胸有效。A 但只有当患者不愿意或无法承受外科手术时才能选择尝试。Bl 药物胸膜固定术只能由呼吸科专科医生来完成。C电视辅助胸腔镜手术l对气胸的病因做出较准确的诊断，对胸膜解剖有无异常做出评价，观察到肺大泡的存在，对气胸复张及治疗的效果做出预测，指导选择进一步的治疗方法。l在胸腔镜引导下

17、放置胸腔引流管，促进肺复张以及提高胸膜固定术的效果。电视辅助胸腔镜手术l对不同类型肺大泡可选择电灼，热凝固，封扎套扎，闭锁或切除等治疗方法以减少气胸的复发。l对引起脏层胸膜撕裂影响裂口愈合的粘连进行松解。l较开胸手术创伤少，恢复快，并发症少，死亡率低。经胸腔镜治疗气胸的适应症持续性自发性气胸，经胸腔持续闭式引流后仍】不断有气体溢出，气胸裂口不能闭合，时间72小时。l 复发性自发性气胸。l 有双侧气胸史。l 为初发性气胸但患者从事气胸高发性职业以及就医不方便者。l 初发性气胸合并有肺大泡者。l 有较高的开胸手术风险的患者。经胸腔镜治疗气胸的禁忌症l胸腔镜治疗气胸的禁忌症同胸腔镜检查的禁忌症。l在

18、胸腔镜直视下胸腔负压吸引后肺脏不能完全膨胀者应视为胸膜闭锁的禁忌症。应用胸腔镜胸膜固定术治疗气胸时一般应具备l0或有角度的硬质胸腔镜，l各种规格的胸腔穿刺套管镜，吸引管，胸腔镜滑石粉喷洒器，成套的无创抓钳，活检钳，电刀，内镜剪刀，医用灭菌钝化滑石粉，l对肺大泡套扎尚需具备内腔镜打结器或套扎器。l对肺大泡或撕裂肺组织切除需具备缝合切割器等。目前应用胸腔镜治疗气胸的方法l滑石粉胸膜固定术。l化学胸膜固定术。l胸膜摩擦术。l胸膜切除术。l激光胸膜烧灼术。l肺大泡套扎术。l肺大泡切除术。l肺组织切除术等。l有时需要同时联合应用多种方法l内科胸腔镜多采用胸膜固定术以滑石粉喷洒法胸膜固定术最为常用，被普遍

19、认为是一种安全有效的方法，其创伤轻并发症少，复发率低且成功率高。(一)应用滑石粉作为胸膜固定剂l 胸痛l 胸闷l 发热(为滑石粉刺激胸膜引起的炎症反应所致。大多24天消失)l一般认为纯化去除石棉纤维的滑石粉不会诱发胸膜恶性肿瘤。l 事实上滑石粉做胸膜固定剂已有很久的历史。目前仍被临床广泛应用。l 是一种细粉末状三硅酸盐，结构为Mg6（SiO5）（OH）4。对胸膜有较强的刺激作用，能产生胸膜纤维化和肉芽肿性病变，引起胸膜永久性固定粘连。l 在术中使用剂量一般为25g，最大不超过10g。l 有报道应用10g滑石粉配成的混悬液胸膜腔内注入后引起肺炎以及呼吸窘迫综合征的病例。(一)应用滑石粉作为胸膜固

20、定剂l 胸腔镜进入胸腔后，经操作孔套管将灭菌的去石棉医用滑石粉干粉喷洒装置送入胸腔内，喷洒过程中注意喷口与胸壁或肺组织要有一定距离以保证喷入的滑石粉能够有足够的空间弥散开来，达到均匀分布，在喷洒滑石粉的同时也要胸腔内注入空气。(一)应用滑石粉作为胸膜固定剂l 在闭合的胸腔镜手术时，会增加胸腔内压力，造成病人不适感，应喷入35喷后，拔出喷吸器的导管，让空气经套管自由进出胸腔，使胸腔内压力与大气压平衡，然后在胸腔镜引导下向滑石粉分布较少的部位补喷至整侧胸腔内的脏壁层胸膜上均匀分布滑石粉为止。l 有人建议将滑石粉有选择的喷洒在15肋间的壁层胸膜上以及肺上部病变部位以及叶间隙，可以减少胸膜粘连的范围无

21、明显增加气胸的复发率。(一)应用滑石粉作为胸膜固定剂l术后放置较大型号的蘑菇头引流管行胸腔闭式引流并连用持续负压吸引，吸引压力在1520cmH2O。l酌情应用抗生素抗炎治疗。l发热症状较重者可给予解热镇痛药物对症治疗。(一)应用滑石粉作为胸膜固定剂l注意引流管通畅，无气体溢出，引流液体量100ml/日后胸透肺完全复张即可拔管，一般引流25天。l引流超过35天气胸裂口没有愈合仍有气体溢出者可经引流管内注入滑石粉35g加生理盐水40ml制成的混浊液。（二）肺大泡结扎术或肺大泡套扎术l电视胸腔镜下肺大泡结扎术或肺大泡套扎术也是肺科介入治疗医师可以选用的方法，操作技术较为复杂l适用于单发或散在较大肺大

22、泡的治疗(三)肺组织楔形切除术及胸膜剥脱术l 应用组织切割缝合器嵌钉切除肺大泡，肺组织楔形切除术及胸膜剥脱术等也是胸腔镜外科常选用的方法。l 适用于肺大泡直径2cm的患者，或激光治疗失败的病例以及化学方法诱导胸膜固定不成功的患者。尤其是患者伴有肺功能不全，不能耐受开胸手术时。（四）电刀激光 电刀激光通过胸腔镜引导也可以用于气胸的治疗，但需具备相应的治疗设备l 电凝固适用于直径1cm的肺大泡，l 二氧化碳激光可用于凝固直径1cm以下的肺大泡的治疗；l Na-YAG激光因波长的特征可以凝固和融合肺大泡的深层结构，能用于直径2cm以下的肺大泡的治疗 l Wakabayashi用电刀凝固肺大泡治疗气胸

23、得到很满意的效果。大多数患者手术后当天或第二天出院，不需要用任何抗生素治疗。l Tore等报道经胸腔镜引导下用Na-YAG激光治疗气胸病人66例，肺大泡直径2cm被成功治疗，2例肺大泡直径2cm患者治疗失败改用开胸手术，余17例无肺大泡患者用激光辐射壁层胸膜及胸膜固定术，术后无明显副作用，随访3-6个月仅有3例复发。(五)氩等离子体lLewis等在电视胸腔镜下应用氩等离子体喷灼肺大泡表面使其凝固收缩，也收到满意效果。各种内镜下治疗气胸的方法可以单独应用也可以联合实施，见表I。表I 胸腔镜下治疗气胸的方法及复发率作者 年代 病例 方法 复发率（%）Guenxin等 1986 109例 滑石粉胸膜

24、固定术 5Almind等 1989 85例 滑石粉胸膜固定术 8Bagnato等 1992 17例 肺大泡切除术 0Vanbrekel等1993 622 肺大泡切除术+胸膜摩擦术 12Janssen等 1994 42例 肺大泡切除术+胸膜切除术+滑石粉胸膜固定术 5Liu等 1995 82例 肺大泡切除术+胸膜摩擦术+滑石粉胸膜固定术 0Yim等 1995 100 肺大泡切除术+胸膜摩擦术 3张敦华等 1995 40例 滑石粉胸膜固定术 2（六）壁层胸膜切除术l 适用于全麻下胸腔镜术病人l 用生理盐水经胸腔镜穿刺针行壁层胸膜外浸润，使壁层胸膜与肋间肌肉分离，经操作孔伸入持钳提起胸膜经由另一操作

25、孔伸入内镜剪刀，沿第4或第五肋间，恰好对应肺大泡气胸破口好发部位，将该范围壁层胸膜切除后，即可起到预防气胸复发的作用。l 该方法创伤较大，临床较少应用，内科医师不易施行该手术方法。（七）胸腔机械摩擦法l 适用于全麻的患者，l 经套管针置入钳夹的纱布球或Marlax网，也可用弯曲的Kelly钳夹持kitt海绵，在胸腔镜直视下摩擦壁层胸膜，使其造成机械性擦伤后胸膜粘连，摩擦的范围根据病人肺部病变的情况而定，可以对整侧壁层胸膜进行摩擦也可以局限性摩擦，多将范围局限在第15肋间壁层胸膜。摩擦尽量均匀，程度以胸膜表面少量渗血为宜。（七）胸腔机械摩擦法l 操作时应特别细心，对胸腔上部操作时应注意避开锁骨下

26、血管，在肋间血管神经部位的操作也应特别小心，以免损伤肋间的血管神经。l 也可以用为胸腔下操作特别设计的摩擦器，如Richard Wolf公司生产的一种弯曲不锈钢圆头锉，当使用这种工具时应注意沿肋骨表面，而不是沿肋间摩擦，以免损伤肋间血管以及肋间神经。l 该方法外科胸腔镜应用较多。（八）化学性物质胸膜固定法l 以往常用四环素在胸腔镜检查或其他治疗结束后由引流管注入四环素1g夹管2小时，让病人不断360转动体位，尽可能使药物在胸膜广泛分布。l 方法简便易行，但现在肠道外用四环素已较难获取，目前临床上有应用强力霉素，多西四环素行胸膜闭锁术。2023/7/13 83（八）化学性物质胸膜固定法l 药物性

27、胸膜固定术后气胸的复发比例要明显高于手术治疗。l 其方法是向胸膜腔内滴入一些组织硬化剂，使胸膜发生无菌性炎症而粘连。l 目前选用的硬化剂推荐有四环素，也可选择土霉素、美满霉素。2023/7/13 84（九）胸外科专科治疗l 对于治疗后仍持续漏气或肺复张不良的患者，主管的呼吸科医生应尽早(35 days)请胸外科医生会诊。C2023/7/13 85l 开胸胸膜部分切除术对于难于控制或反复发作的气胸来说仍是后期复发率最低的手术方式。微创手术、电视胸腔镜、胸膜磨损法以及外科滑石粉胸膜固定术也是可以选择的有效治疗。方法。2023/7/13 86 外科处理的两个目的：1、切除肺大泡或缝合胸膜破口；2、使

28、胸膜融合来防止复发。对第二个目的的措施目前还有很大争议。一部分建议行外科胸膜剥脱术或胸膜摩擦法（复发2.3%），另一部分建议行胸膜部分或全部切除术（复发0.4%）。（十）SBOl SBO 治疗难治性气胸的基本原理是阻断引流支气管，使瘘口停止漏气从而加速其愈合。l 自1979年卡巴诺夫（Kabanov）报告了第一例采用球囊填塞治疗难治性气胸病例至今，气道封堵治疗经历了30余年的发展。最初医师采用的是非选择性封堵，对主支气管采用球囊填塞，之后研究人员将封堵范围选择性地缩小至肺叶、肺段、甚至亚段的支气管，从而降低了对通气的影响。（十）SBOl 2003年在我国首先报告了该技术，同年日本的瓦塔纳贝（W

29、atanabe）亦报告采用支气管塞封堵支气管治疗难治性气胸。l 随着单向活瓣肺减容支架在术后持续胸膜漏气中的成功应用，ACCP 于2008年10月提出，肺减容活瓣可用于治疗部分胸部手术后持续胸膜漏气。SBO 主要适应症l 有外科手术禁忌证者；l 有预后不良的基础疾病者；l 全身情况差的患者；l 不愿接受V ATS 或其他外科手术，无法承担手术费用者；l 对未成年人，由于胸膜硬化术可能会导致广泛胸膜肥厚，少数患者最终会出现胸廓畸型l 机械通气并发气胸、胸膜持续漏气者。（十）SBOl 封堵剂包括自体血+凝血酶、纤维蛋白原+凝血酶、纤维织物碎屑及纤维蛋白复合物、聚乙二醇等。l 纤维蛋白原或凝血酶可配制成溶液，每个肺段的支气管内可注入1520ml 纤维蛋白原溶液和或1.52.0ml 凝血酶溶液。据笔者统计，封堵剂的封堵成功率为82.4%，其对血气指标的影响与常规支气管镜相近，主要副作用为部分患者在封堵术后出现中低度发热。（十）SBOl 封堵器主要包括瓦塔纳贝支气管塞（硅酮材料）、支气管镜肺减容活瓣、球囊、弹簧圈和盲端支架等2023/7/13 92 出院和随访l 对没有干预治疗出院的患者均应避免空中旅行，直至胸片检查确定气胸已完全吸收恢复（6 weeks）。Cl 所有发生过气胸的患者均应永久性避免跳水和潜水，除非进行了双侧胸膜切除术。谢谢