新版食源性疾病报告卡.docx

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1、附表2-1 食源性疾病病例监测信息表患者姓名*： 患者性别*： 男 女 是否住院：是 否出生日期*： 年 月 日（年龄） 联系电话*：患者职业*：散居儿童 托幼儿童 学生 教师 餐饮食品业 商业服务 医务人员工人农民民工 牧民 渔民 干部职员 离退人员 家务及待业 其他 不详发病时间*： 年 月 日 时 就诊时间*： 年 月 日 时死亡时间： 年 月 日 时家庭住址：一、基本信息（在横线上填写相关内容，或在相应选项的“”中打）病例编号：（系统自动生成）二、暴露信息（怀疑进食某食品患病，请填写食品信息，可填写多行）序号食品名称*食品分类1加工或包装方式2食品品牌进食地点*购买地点*进食时间*进食

2、人数*其他人是否发病*1年 月 日 时 是 否注：以下信息可用序号填表1、食品分类：（可自动关联）（1）肉与肉制品（2）蔬菜类及其制品（3）水果类及其制品（包括果脯和蜜饯）（4）水产动物及其制品（5）婴幼儿食品（6）乳与乳制品（7）蛋与蛋制品（8）饮料与冷冻饮品类（9）包装饮用水（含桶装水）（10）粮食类及其制品（含淀粉类、焙烤类及各类主食）（11）豆及豆制品（12）坚果、籽类及其制品（13）菌类及其制品（14）酒类及其制品（15）糖果、巧克力、蜂蜜及其制品（16）藻类及其制品（17）油脂类（18）调味品（19）保健品（20）其他食品（21）多种食品（22）混合食品（23）不明食品2、加工或包装方式：（可自动关联）（1）餐饮服务业（2）家庭自制（3）预包装（4）散装（包括简易包装）（5）其他3、进食或购买场所类型：（1）家庭（2）餐饮服务单位（3）集体食堂（4）零售市场（5）农村宴席（6）其他三、症状信息*（在相应症状的“”中打，至少填写一项）腹泻：次/天性状：稀便 水样便 米泔样便 粘液便 脓血便 洗肉样变 鲜血样便 黑便 其他腹痛 恶心 呕吐：次/天 发热 头痛 发绀 麻木 呼吸困难吞咽困难 面色潮红 视物模糊 眼睑下垂 抽搐 昏迷 其他：四、 诊断结论*：五、 检测结果:填卡日期： 填卡医生：