江苏省医疗机构静脉用药调配中心(室)现场评估验收标准(2022年版).doc

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1、江苏省医疗机构静脉用药调配中心（室）现场评估验收标准（2022年版）项 目验收内容检查方法分值评分细则1.建筑、设施和布局基本要求 ( 200分）1.1静配中心设置地点应远离各种污染源，周围的环境、路面、植被等不会对静脉用药调配过程造成污染，不宜设置于地下室或半地下室。现场检查一票否决查看整体布局图，实地查看区域设置与备案图纸是否一致，如建设设置与备案图纸不一致，本项否决。1.2静配中心应当设于人员流动少的安静区域，且便于与医护人员沟通和成品的运送。现场检查20查看整体布局图，实地查看区域设置情况。区域布局不合理扣6分，不便于运送和沟通扣4分。1.3洁净区新风采风口设置在周围30米内环境清洁、

2、无污染地区，离地面高度不低于3米。现场检查30采风口周围30m内有污染场地扣10分，离地面高度小于3m扣10分。1.4静配中心总体区域设计布局、功能室的设置和面积应当与工作量相适应，并能保证洁净区、非洁净区和辅助工作区的划分，不同区域之间的人流和物流出入走向合理，不同洁净级别区域间应当有防止交叉污染的相应设施。日调配量1000袋以下的不少于300； 10012000袋的300500；20013000袋的500650；3001袋以上，每增加500袋递增50。上述面积不包括空调空调机房、淋浴室和卫生间面积。洁净区面积应与设置的洁净台数量相匹配。现场检查40面积与工作量不相适应的本项不得分，无区域划

3、分扣10分，布局不合理或功能缺少每项扣5分，不同洁净级别区域间没有防止交叉污染设施扣5分，人流与物流走向不合理扣5分。1.5静配中心设计与装修施工应符合消防要求，设有安全通道，配备消防设施设备、应急灯等；洁净区内设烟感探测器等消防设施设备；非洁净控制区和辅助工作区应设喷淋系统、排烟系统和烟感探测器，制订消防应急预案。现场检查20相关设施设备每缺少一项扣5分，未制定消防应急预案扣5分，扣完为止。1.6设计与装修施工企业资质，有相关部门核发的经营许可证。装修施工企业应具有建筑装修装饰工程专业承包二级及以上资质、有机电安装工程专业承包三级及以上资质和安全生产许可证。现场检查10设计与装修施工企业相关

4、资质证明，每缺少一项扣5分，扣完为止。1.7洁净区设有调配操作间，一次更衣室，二次更衣室及洗衣洁具间；非洁净控制区设有用药医嘱审核、打印输液标签、贴签摆药核对、成品输液核查、包装配送、清洁间、普通更衣及放置工作台、药架、推车、摆药筐等区域；辅助工作区设有药品库、物料储存区、药品脱外包区、转运箱和转运车存放区以及综合性会议示教休息室等。现场检查一票否决三个功能区划分符合规范要求，不可缺少。且各功能区之间有防止交叉污染的相应设施，各功能区应当按要求设置水池和上下水管道、不设置地漏。防护设施不到位、缓冲衔接和人流与物流走向有交叉的本项否决。1.8调配操作间应分别设置进物、出物传递窗（门），危害药品进

5、物、出物传递窗（门）；管理或监控人员从外部观察到调配操作间内部操作。现场检查一票否决 不符合要求，本项否决。1.9静配中心洁净区应当设有温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施，保持静脉用药调配室温度1826,相对湿度3575.保持30%的新风送入。现场检查相关记录30查洁净区温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施缺一项不得分，无记录不得分；记录不全扣2分。1.10静配中心整体净层高宜达2.5米以上，吊顶、墙面和地面应平整光滑，接口严密，无脱落物和裂缝，吊顶、墙面与地面交界处应用净化圆角连接接口严密，无脱落物和裂缝，能耐受清洗和消毒，接口严密。现场检查10一项不符合扣2分。1.11洁净区内的

6、窗户、技术夹层、进入室内的管道、风口、灯具与墙壁或顶棚的连接部位均应密封，以减少积尘、避免污染和便于清洁。现场检查10一项不符合扣2分。调配间装置可击碎式安全玻璃的安全门，并配备安全锤。1.12静配中心应当将抗菌药物类与危害药物和肠外营养液药物与普通静脉用药的加药店调配分开。需分别建立两套独立的送、排（回）风系统。现场检查一票否决对照图纸现场查看。抗菌药物类及危害药物调配间设置送、排风空调系统。肠外营养液及普通药物调配间设置送、回风空调系统，两套独立空调系统，不可交叉、共用。洁净区送风和排/回风应采用顶送，下侧排/回风模式。室个排风口应置于采风口下方，其距离不得小于3米，或者将排风口与采风口设

7、置于建筑物的不同侧面。1.13静配中心设置营养药品调配间，配备百级水平层流洁净台，供肠外营养液和普通输液静脉用药调配使用。现场检查一票否决 对照相关图纸资料现场查看，不符合本项否决。水平层流洁净台，应当采用顶进风型、操作窗无前玻璃档板、无水龙头；不符合本项否决。1.14静配中心配置百级生物安全柜，供抗菌药物及危害和危害药品静脉用药调配使用；危害药品也应为单独调配操作间。现场检查一票否决对照相关图纸资料现场查看，不符合本项否决。生物安全柜不低于国家发布的II级生物安全柜行业标准（YY0569-2011）要求，不符合本项否决。1.15其他功能室应当作为控制区域加强管理，禁止非本室人员进出。洁净区应

8、当持续送入新风，并维持正压差。换气次数要求：十万级15次/小时，万级25次/小时。各区域压差梯度符合要求。普通输液与肠外营养液洁净区各房间压差梯度：非洁净控制区一次更衣室二次更衣室调配操作间，相邻洁净区域压差510Pa；一次更衣室与非洁净控制区之间压差10Pa；抗菌药物及危害药品洁净区各房间压差梯度：非洁净控制区一次更衣室抗菌药物及危害药品调配操作间，相邻洁净区域压差510Pa，一次更衣室与非洁净控制区之间压差10Pa；调配操作间与非洁净控制区之间压差10Pa。现场检查一票否决 对照压力仪表记录现场查看。1.16一次更衣室、二次更衣室、调配操作间就当分别安装压着表，并选择同一非洁净控制区域作为

9、压差测量基点。现场检查一票否决对照仪表现场查看。洁净区各功能区域的压差表应当选择同一非洁净控制区域作为压差测量基点，不符合要求，本项否决。1.17静配中心内应当有足够的照明度，洁净区内的照明度应大于300勒克斯。现场检查10小于300勒克斯不得分。1.18静配中心内安装的水池位置应当适宜，不得对静脉用药调配造成污染，洁净区不设地漏。现场检查10洁净区内有地漏不得分，水池位置对洁净区造成污染不得分，二更安装水池扣5分，加药区（洁净区）安装水池不得分。1.19室内应当设置有防止尘埃和鼠、昆虫等进入的设施并达到相应效果。现场检查10工作区与外界无缓冲区扣3分；无灭虫灯扣2分，有蚊蝇、蟑螂或鼠迹不得分

10、。1.20给排水系统要求，设置洗手池、清洗池和上下水管道，尺寸大小适宜。下水管应设置U型存水弯。洁净区内洗手池、清洗池等清洁设施选用陶瓷、SUS304不锈钢或OCr19Ni9及以上材质。在静配中心内不得设置沐浴房及卫生间。现场检查一票否决配套的空调机房、沐浴室和卫生间也是静配中心的辅助工作区，但属于污染源区域，沐浴室及卫生间出入口不得设置在静脉用药调配中心内。2.人员基本要求（60）分2.1静配中心负责人应当由具有药学专业本科及以上学历、药学专业中级及以上专业技术职务任职资格、具有药品调剂工作经验和管理能力药师担任。检查相关资质证书10查学历证书、职称证书等资料，不符合条件 不得分。2.2负责

11、用药医嘱审核的人员应当具有药学专业本科及以上学历、药学专业中级及眉目专业技术职务任职资格、具有3年及以上门急诊或病区处方调剂工作经验，接受过处方审核相关岗位的专业知识培训并考核合格。检查相关资质证书，现场询问10查排班表，核查学历、职称、培训证书，一人不符合条件，扣5分。2.3负责摆药贴签核对、加药混合调配的人员，原则上应当具有药士及以上专业技术职务任职资格护理人员可以加药调配操作程序。检查相关资质证书，现场询问10查排班表，核查学历证书、职称证书，不符合条件有一人扣2分。2.4负责成品输液核查的人员，应当具有药师及眉目专业技术职务任职资格，不得由非药学专业技术人员从事此项工作。检查相关资质证

12、书，现场询问10查排班表，核查学历证书、职称证书，不符合条件有一人扣2分。2.5静配中心应当按照规定，配备数量适宜、结构合理的药学专业技术人员和工勤人员，一般可按照每人每日平均调配7090袋（瓶）成品输液的工作量配备药学专业技术人员。现场检查记录5按照调配工作量计算核查配备的药学专业技术人员实际数（不包括工勤辅助人员），不符合要求有一人扣2分。2.6从事静脉用药集中调配工作的药学专业技术人员和护理人员，应当接受岗位知识培训并经考核合格，定期接受药学专业继续教育。检查记录10查岗前培训及继续教育计划、内容，考核内容、成绩，签到记录，至少每月或每季度有，缺一项扣2分。2.7与静脉用药调配工作相关的

13、人员，每年至少进行一次健康检查，建立健康档案。对患有传染病或者其他可能污染药品的疾病，或患有精神病等其他不宜从事药品调剂工作的，应当调离工作岗位。健康档案保留三年。检查健康档案5查岗前健康检查和每年健康检查记录，缺一人次扣2分；检查项目除视力、心、肝、脾、血压、肾脏一般项目外，建议有心电图B超、血常规21项、肝功能与乙肝五项、尿常规、胸透等。项目不全扣5分，不符合健康要求有一人扣2分，健康档案保留时间少1年扣2分。3.规章制度及药品、耗材基本要求 ( 200分）3.1静配中心应当建立健全规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格执行落实。工作记录封面应有记录文件名称、编号、科室名称

14、、日期，同类工作记录封面应相同。工作记录表内容应书写齐全，不得留有空格。无填写内容时，在空格中写“无”，书写内容与前一项相同时，不得用省略符号或“同上”表示，书写名称和时间应规范，不得简写。检查相关文件40档案文件：项目设计文件、装修施工的合同、图纸、验收文件；仪器、设施设备等的合格证、说明书。规章制度：人员组织工作制度、审方发药贴签核对制度、混合调配制度、清场制度、清洁消毒制度、仪器设备维修保养制度、成品输液核对制度、成品输液包装运送制度、废弃物处置制度、二级库药品管理制度、安全保卫制度、培训考核管理制度，人员信息、健康档案、培训考核记录。岗位职责：负责人及相关人员岗位职责，包括审方发药、贴

15、签核对、混合调配、清场、清洁消毒、成品输液核对运送、成品输液包装运送、废弃物处置、仪器设备养护、二级库药品管理、文件保管、安全保卫的各个岗位职责。操作规程：医嘱审核、摆药贴签与核对、混合调配、清场、清洁消毒、成品输液核对、成品输液包装运送、废弃物处置、仪器设备养护、二级库药品管理、安全保卫等操作规程。药品管理、调配与各环节质控记录等。以上缺一项扣10分，扣完为止。3.2静配中心应当建立处方工程师与静脉用药集调配相关药学专业技术人员签名记录文件；调配输液的自检、抽检、及监督检查管理记录；调配、质量管理的相关制度与记录文件。检查相关文件20缺一项扣5分，扣完为止。3.3建立药品领取与验收、储存与养

16、护、按用药医嘱摆发药品和药品报损等管理制度，定期检查落实情况。检查相关文件20缺一项扣2分。3.4医用耗材和物料的领取与验收等管理制度，储存应当有适宜的二级库，按其性质与储存条件要求分类定位存放，不得堆放在过道或洁净区内。现场检查10药品与耗材未分类定位存放扣5分，无拆包装区扣10分，堆放在过道或洁净区不得分。3.5所有仪器设备应有相关使用管理制度与标准操作规程，应有专人管理，定期维护保养，做好使用、保养记录，建立仪器设备档案。检查相关文件及记录10查看洁净台、冰箱、电脑、打印机、洗衣机、振荡器等使用管理制度、标准操作规程和维修保养记录，缺一项扣2分。3.6静脉用药调配所用药品、医用耗材和物料

17、应当按规定由医疗机构药学及有关部门统一采购，应当符合有关规定。现场检查记录10查药品、注射器和针头、标签、手套、口罩、帽子等领用记录，无记录不得分。3.7药品的贮存与养护应当严格按照静脉用药集中调配操作规程等有关规定实施。静脉用药调配所用的注射剂应符合中国药典静脉注射剂质量要求。现场检查30按药品性质分类集中存放药品，高警示药品应设置显著的警示标志，做好药库温湿度的监测与记录；药品与物料储存条件：常温区域1030，阴凉区域20，冷藏区域28，库房相对湿度3575；药品堆码与散热、供暖设施、距离墙壁间距、距离房顶及地面间距符合要求；规范药品堆垛，遵守药品外包装图示标志要求存放；每种药品按批号及有

18、效期远近依次或分开堆码并有明显标志，遵循先产先用、先进先用、近期先用和按批号发药使用的原则；对不合格药品有确认、报损、销毁等制度和记录。一项不符合规范要求扣2分。3.8药品、物料贮存库及周围的环境和设施应当能确保各类药品质量与安全储存，应当分设冷藏、阴凉和常温区域，库房相对湿度35-75。现场检查10无冷藏设备不得分，无阴凉库扣2分，无温度、湿度记录不得分，记录不完整扣2分，温湿度不达标扣2分。3.9二级药库应当干净、整齐，门与通道的宽度应当便于搬运药品和符合防火安全要求。有保证药品领入、验收、贮存、保养、拆外包装等作业相适宜的房屋空间和设备、设施。现场检查10不符合药品库房管理要求缺一项扣2

19、分；房屋拥挤扣2分，无相应设施设备扣2分。3.10药品、医用耗材和物料应当每月进行盘点和质量检查，保证账物相符，质量完好。检查相关记录10未定期盘点不得分，无常规质量检查扣5分，帐物相符率未达100扣5分。3.11建立药品和医用耗材的效期管理制度，效期前使用不完的应及时退库，超过效期的药品和医用耗材不得使用，应退回药库销毁并记录。检查相关记录10无制度扣2分，无效期检查记录不得分，缺1次扣2分，使用超效期药品或耗材不得分。3.12制定有成品输液质量检查标准，按规定进行质量检查，并有记录。检查相关制度10查看质量检查标准及检查记录，无标准或无记录不得分。3.13静脉用药调配所使用的注射器等器具，

20、应当采用符合国家标准的一次性使用产品。现场检查10查注射器和针头生产企业和供应商的资质，一项不符合不得分。4.仪器和设备基本要求 ( 40分）4.1静脉中心应当有相应的仪器和设备，保证静脉用药调配操作、成品质量和供应服务管理。配备的自动化设施设备应当符合国家相关部门制订的技术规范或行业标准，须经国家法定部门核发的认证合格证。现场检查10查看配备的自动化设施、设备、仪器的合格证及温湿度计和压力表校验合格证或相关证明，缺一项扣2分。4.2静脉中心仪器和设备的选型与安装，应当符合易于清洁、消毒和便于操作、维修和保养。现场检查5对照仪器设备，现场查看清洁消毒和维修保养记录，无记录不得分，一项不符合扣2

21、分。4.3与药品内包装直接接触的物体表面应光洁、平整、耐腐蚀、易清洗或消毒，不与药品包装发生任何反应，不对药品和容器造成污染。现场检查5查看摆放药品的容器（周转箱、塑料盒、塑料袋等），其它设备及材质应选用光洁平整、不落屑、不产尘、接缝处密封好、易清洁与消毒、耐腐蚀的不锈钢材质，推荐选用SUS304不锈钢材质，不符合要求有一项扣1分。4.4衡量器具准确，定期进行校，并保留校正记录。现场检查10未定期进行校正的（至少一年一次），不得分，无记录扣5分（无衡量器具者此项不列入总分计算）。4.5设备、仪器、衡器、量具的使用者应进行使用前培训；并有记录。检查培训记录10查岗前培训记录，缺一次扣2分。5.环

22、境质量、卫生与消毒监测基本要求（180分）5.1进入洁净区域的人员数应当严格控制。现场检查相关制度15无外来人员进出管理记录不得分，非工作人员进入洁净区有一人扣7.5分。5.2不同洁净级别的各功能室内存放的物品应当与其工作性质相符合。现场检查10物品摆放不整齐扣2分，存放无关物品有一件扣2分。5.3静配中心应定期通过擦拭采样法和拭子采样法取样，对不同洁净级别区域进行工作人员手、手套指尖和物体表面进行监测，同时进行对照试验，以评估该区域环境质量、卫生管理、清洁消毒状况。检查相关文件记录20缺一项扣5分。至少每3个月检测一次，空气中尘埃粒子监测，采用计数浓度法监测洁净区悬浮粒子，检测布置采样点时，

23、应尽量避开尘粒较集中的回（排）风口。记录归档包括测试条件、采样点、方法、状态以及测试人员、测试时间和结果判定等。尘埃离子检测至少每年有一次法定检验部门的报告。5.4为控制污染风险，通过采集空气中微生物进行监测，评估洁净区物品洁净度质量状况。主要采用沉降菌监测法，对洁净区空气、水平层流洁净台、生物安全柜等进行微生物检测。 检查相关记录20查正常运行以来定时检测，每3个月对洁净区空气、水平层流洁净台、生物安全柜等进行一次微生物检测，缺一次扣2分。在检查中不达标，且无整改措施的扣10分。5.5空气处理机组、新风机组应依据周围环境和当地空气质量状况定期检查。检查相关记录40新风机组风口滤网，每个月清洁

24、一至三次；初次过滤器，一般应每个月清洁检查一次、发现污染和堵塞的24个月应依据要求进行清洁或更换一次；中效过滤器，一般应每2个月进行清洁检查一次，发现污染和堵塞的36个月应依据说明书要求进行清洁或更换一次；高效过滤器，每年检查一次。以上每一项不符合要求扣10分。（如果遇病情的高风除区时，建议近期更换，换下作为医废处理。)5.6清洁工具的洗涤方法和存放地点应当有明确的规定。现场检查10无洗涤管理规定扣2分，存放地点无明确标识扣2分。5.7选用的消毒剂，不会对设备、药品、成品输液和环境产生污染，必要时进行消毒剂更换。检查相关记录10查看消毒记录，对设备、药品、成品输液和环境产生污染不得分。5.8洁

25、净区应当每天清洁消毒，其清洁卫生工具不得与其他功能室混用。现场检查15未做到每天清洁不得分，无每天清场消毒记录扣5分，洁净区与非洁净区卫生工具混用扣5分。5.9洁净区应当定期检查、更换空气过滤器。进行有可能影响空气洁净度的各项维修后，应当经检测验证达到符合洁净级别标榜件事方可再次投入使用。各功能室的洁净级别要求：一次更衣室、洗衣洁具间为十万级；二次更衣室、加药混合调配操作间为万级；水平层流台和生物安全柜为百级。检查相关记录40法定部门出具的洁净区空气质量检测合格证，未检测或不合格不得分（每年一次）；高效过滤器使用23年应更换（根据使用情况），高效过滤器更换后应及时对洁净区进行洁净度检测，合格后

26、方可投入运行使用；维修后有可能影响洁净度，未经检测合格即投入使用的不得分。6.电子信息系统（60分）6.1静配中心应当逐步建立与完善药学专业技术电子信息支持系统，要按照全国医院信息化建设标准与规范的要求，静配中心信息系统实现与HIS系统信息以及医师、护士工作站信息交互传递与合理处置。现场检查20未建立与完善药学专业技术电子信息支持系统扣10分。6.2实现用药医嘱的分组录入、药师审核、标签打印以及药品管理等，各道工序操作人员应当有身份标识和识别手段，操作人员对本人身份标识的使用负责。现场检查10无每道工序操作人员身份标识和识别手段扣2分。6.3药学人员采用身份标识登录电子处方系统完成各项记录等操

27、作并予确认后，系统应当显示药学人员电子记录。现场检查10以身份标识登录，并操作确认后不能显示药师身份扣2分。6.4电子处方或用药医嘱信息系统应当建立信息安全保密制度，医师用药医嘱及调剂操作流程完成并确认后即为归档，归档后不得修改。现场检查10无信息安全保密制度扣5分，用药医嘱发药确认归档后又进行修改扣5分。6.5各道工序与记录应当有完整的备份输液标签，并应当保证与原始输液标签信息相一致，备份文件应当保存一年备查或符合电子病历基本规范（试行）规定。现场检查10应采用硬盘或其他存储方法进行备份，并应设置有电子信息归档后，不得再进行修改的安全保障功能，以确保工作记录的安全性。系统备份输液标签的信息与

28、原始输液标签信息不一致扣2分，备份文件保存不足1年扣2分。7.静脉用药集中调配的全过程规范化质量管理。（260分）7.1静脉用药调配中心（室）由医疗机构药学部门统一管理。20未列入药学部门管理不得分。7.27.3医师应当按照处方管理办法有关规定开具静脉用药处方或医嘱；药师应当按处方管理办法有关规定和静脉用药集中调配操作规程，审核用药医嘱所列静脉用药混合配伍的合理性、相溶性和稳定性，对不合理用药应当与医师沟通，提出调整建议。对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方或用药医嘱，药师有权拒绝调配，并做记录与签名。现场检查相关记录10现场查看药师审方过程，对于不合理用药及配伍的医嘱与医师不沟通、无记录

29、的，发现一例扣5分。7.4摆药、混合调配和成品输液应当实行核对制；现场检查10查看输液标签上发药、加药、成品核对签字或条形码扫描，未实行核对不得分。7.5静脉用药调配每道工序完成后，操作人员应当按操作规程的规定，填写各项记录，内容真实、数据完整、字迹清晰。现场检查各项记录10检查审方记录、贴签记录、排药记录、复核记录、成品核对记录或相关电子信息记录，缺一项扣2分。7.6医师用药医嘱经药师适宜性审核后生成输液标签，标签应当符合处方管理办法规定的基本内容，并有各岗位人员签名（章）的相应位置或符合电子病历基本规范（试行）规定。书写或打印的标签字迹应当清晰，数据正确完整。现场检查20药师未进行医嘱适宜

30、性审核扣5分，标签的基本内容(床位号、患者姓名、药品名称、用法、用量，包装)缺一项扣,2分。书写或打印的标签字迹不清晰、数据不完整扣2分。7.7药师在静脉用药集中调配工作中，对在临床使用时有特殊注意事项，药师应当向护士作书面说明。检查相关记录10查输液标签或书面说明书上无皮试、滴速（特殊高警示药品）、避光等特殊注意事项的标注，缺一项扣2分。7.8静脉用药集中调配全过程应当严格执行标准操作规程，每完成一组输液的调配，应及时清场，不得交叉加药调配或者多张处方同时调配，发现任何异常，应立即停止，待查明原因后，继续工作。现场检查50现场查看加药调配全过程，应在离工作台外沿20cm，内沿810cm并离台

31、面1015cm区域内进行，消毒、检查一次性注射器包装、准确抽吸药液、排气规范，无药液喷溅、残留量合理。药品抽取前消毒，使用酒精喷壶无搽试不行；混合调配时未按要求进行水系扣5分，每完成一组输液的调配，未及时清场扣10分，交叉加药调配不行分，发现空西林瓶、安瓿中有未溶解的药品或残留量未达标一例扣5分，同一药品多张处方同时调配扣10分。7.9调配好的成品输液由药师核查各病区、批次和成品输液数量，确认无误后，将包装好的成品输液按病区放置于转运箱内，上锁或加封条，填写成品输液发送信息并签字后方可旅行。现场检查20现场查看药师核对成品输液质量全过程 ，无检查不得分，无签名或电子记录各2分。7.10成品输液

32、外包装上应当有醒目标识，有外包装遮光药品应进行遮光处理，危害药品不得一其他成品输液混合包装；肠外营养液应单独包装。现场检查10成品输液无外包装扣2分，危害药品和高警示药品无醒目标记扣2分，危害药品与普通药品混包装扣2分，肠外营养液未单独包装扣2分；无外包装遮光扣2分。7.11有专用封闭车或箱，有专人运送到护士工作站，与病区主班护士当面交接成品输液，共同清点数目，双方签名、并记录。现场检查记录5现场检查成品输液运送情况，无专人无密（车/箱）封运送扣5分，病区主班护士无查验无签收记录扣5分。7.12用药医嘱标签保存，应按照处方管理办法第五十条规定执行。现场检查5应有专人负责保存、销毁或删除，并有专

33、人监销，书写销毁、删除记录。7.13在调配中心（室）内发生调配错误的输液，应当重新调配，因各种原因从病区退回未使用的成品输液，一般应销毁，不得再使用，并有记录。检查记录10查各项差错记录，无记录不得分，无持续改进管理措施扣5分，查看病区退回的成品输液销毁记录，未销毁不得分，无记录扣5分。7.14调配中心（室）各级工作人员完成各项工作后，应及时填写各项记录并签名，需更改调整时，修改人应在修改处签字，各种副联记录至少保存一年备查。现场检查记录10查各项纸质或信息系统记录，缺一项记录扣3分，记录不完全扣2分，修改后未经签字一次扣1分，记录保存小于一年扣2分。7.15 每天加药调配完成后，应及时清场并

34、填写清场记录。每天调配前应确认无前次遗留物。现场检查记录5现场查看清场全过程，留有前次遗留物不得分，查看每天清场记录，无记录不得分，缺一天扣1分。7.16无论在调配中心（室）内还是在病区，如果发现成品输液出现沉淀、混浊、变色、分层、有异物的情况，均不得使用；成品输液有破损、泄漏、无标签或标签不清晰的不得使用，应退回调配中心（室），查明原因，按规定进行处置，并有记录。检查相关记录10查看记录，无记录不得分，将不合格成品输液送至病区有一例扣2分，对当事人无处置扣2分。7.17调配中心（室）加药调配所使用的注射器及针头等器具应一次性使用的，临用前应检查包装，有破损或超过有效期的不得使用。一次性耗材用

35、后应按有关规定进行处理。现场检查10查看一次性耗材回收袋（垃圾袋），未分类处置扣5分。使用非一次性注射器和针头不得分，使用包装破损和超有效期的注射器和针头不得分。7.18调配中心（室）调配的成品输液在临床使用过程中如出现输液反应、药物不良反应，应查明原因及时采取相应处置措施，做好记录。检查相关记录5查看记录，无记录不得分，未及时报告输液反应及ADR扣2分，未及时协调处置扣2分。7.19调配中心（室）负责人对成品输液质量负责，定期召开质量评估会，记、总结、优化或改进不足。监测、自查静脉用药集中调配标准操作规程和质量管理制度的执行与改进，并有记录。检查相关制度与记录10查看质量管理制度、质量管理组

36、织、质量管理措施、质量改进记录、月质量点评制度及记录，缺一项扣2分。7.20应建立应急预案管理制度，以预防可能出现的危机情况。检查相关制度20无停电应急预案、危害药物破损和溢出应急预案、信息系统故障应急预案、空调净化系统故障应急预案、发生火灾应急预案，缺一项4分。备注：（一）各条款评分标准以达到该条款规定要求的程度来判定分值。有累计扣分的条款只累计扣完该条款总分，不扣倒分。（二）验收终评时，否决条款应全部合格；一般条款总分为1000分，终评得分率不低于85%为合格，即不得低于850分。- 3 -医疗机构静脉用药调配中心（室）设置审核表医 疗 机 构 名 称 ：医 疗 机 构 等 级 ：设 置

37、部 门 ：所 在 科 室 ：调配中心（室）负责人 ：申 请 日 期 ：年 月 日江 苏 省 卫 生 厅 制静脉用药调配中心（室）设置审核表医疗机构名称上级主管部门申请机构地址邮政编码申请部门名称所在科室（学部）设置地点总面积（m2）调配设置部门门诊调配 有 无 住院调配 有 无急诊调配 有 无 其他调配 有 无拟承担住院病人床位数（张）拟调配输液总量（瓶、袋/年）人 员 情 况负责人学历专业技术职称药学专业技术人员总数本科以上5年以上调配副高以上药师主管药师药师护理专业技术人员总数本科以上5年以上临床副高以上护师主管护师护士仪 器、设 备生物安全柜数量（台）型号生产企业水平层流净化台数量（台）

38、型号生产企业洁 净 环 境 与 条 件采风口周围30米内易造成的污染源 无 有温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施 无 有温度0C相对湿度抗生素、危害药品调配间与二次更衣室压力差（帕）营养药品调配间与二次更衣室压力差（帕）各功能室净化级别一次更衣室、洗衣洁具间是否达到十万级标准 是 否二次更衣室是否达到万级标准 是 否层流操作台是否达到百级标准 是 否药品储存设置区域冷藏区域 无 有 阴凉区域 无 有 常温区域 无 有二级库面积(2)相对湿度制定有并能提交以下相关文件：1. 静脉用药调配中心工作制度与各人员岗位职责 有 无2. 洁净区管理制度 有 无3. 各工序标准操作规程 有 无4. 卫生管理制度与清洁消毒程序 有 无5. 废物处理管理制度 有 无6. 洁净区、层流操作台检测报告 有 无7. 静脉用药集中调配工作专业技术人员，接受岗位专业知识培训和考核 有 无8. 其他(自行在下列补充)：申请单位保证以上内容及所有提交资料均真实、准确。 盖章（签字）年 月 日市级卫生行政部门意见 盖章（签字） 年 月 日 省级卫生行政审核意见 盖章（签字）年 月 日