湖南农业大学学生外宿申请审批表.docx

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湖南农业大学学生外宿申请审批表姓名性另学号照片粘贴处学院年级 专业班级现住寝室外宿起 止时间本人 联系电话家庭详细地址外宿详细地址家长 信息父亲姓名工作单位联系电话母亲姓名工作单位联系电话其他监护人工作单位联系电话外宿方式住家口 住亲属家口 租房口（个人租住口 合租口 父母陪读口）其他口外宿联系人姓名与本人关系联系电话学生“住家”的填写父母联系方式；“住亲属家”的填写相关荥属联系方式；“租房”的填写合 租人及房东联系方式。外宿申请原因因患有特殊疾病申请外宿的将医院病历本、诊断结果原件及复印件附后，其他特殊情况申请外宿 的写明具体情况（可另附页）。注：本表A4纸双面打印，一式四份，学院、家长、学工部、学校综治办各留一份。学生家长 （监护人） 意见签名：年 月曰班主任意见签名：年 月曰学院意见学院根据学生实际情况与学生、学生家长（监护人）签署外宿安全责任协议（相关材料学院自 拟并附后）。签名：盖章：年 月曰心理中心意见因心理疾病原因申请外宿的该栏需要签署意见。签名：年 月曰学工部意见相关材料先交学工部学生事务管理科（逸苑楼305室）初审，通过后由管理科提交部领导审批。签名：盖章：年 月曰宿管中心确认签名：盖章：年 月曰