滨州医学院青年骨干教师访学研修项目申请表.docx

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1、编号:滨州医学院青年骨干教师访学研修项目申请表申请人：所在院（系）：从事专业：申请类别： 口国际部分国内部分滨州医学院制年 月 日填表说明1 .本表须打印一式3份，申请人本人、所在院（系）、学校各留存1份。2 .学位分类按照国家学位条例中规定的学科门类填写。3 .有关选择项目请在“口 ”中划“ V二.申请类别请填写国际部分或国内部分。4 .双面打印。申请表一、基本情况姓名性别出生 日期年 月曰近期1寸彩色 免冠照片政治面貌民族行政 职务参加工作时间高校教龄满 年专业技术职务评审时间通讯地址联系电话手机E-mail:学历 学位 情况年 月于院（校）专业毕业，获学士年 月于院（校）专业毕业，获硕士

2、年 月于院（校）专业毕业，获博士拟访问学校学校所属国家：邀请函：口有口无拟访问时间年 月至年 月； 访问期限：口半年 口一年外语水平外语语种：（）BFT （高级）口（成绩：）PETS-5O （成绩：）其他：以上请附证书复印件二、工作业绩1.主持或完成教学科研项目（不超过3项）起止时间项目名称及编号批准部门本人位次2.代表性的教学科研获奖情况（不超过3项）时间获奖名称及等级授奖部门本人位次3.代表性研究论文、专著及教材（不超过3项）时间论文、专著及教材名称刊物名称或出版社本人位次三、进修计划及预期目标等进修的计划、研究内容及预期目标等。（包括研究的指导思想、方法和拟讲授 课程、开设讲座等学术交流活动，进度安排，拟达到的目标、提交成果方式等, 请择要填写。）详细计划回国后工作计本人承诺在上述各项中所提供的情况真实无误。申请人签字:院（系）思见负责人签字:公章：年 月 日负责人签字:公章：年 月 日